三種評分對高危組急性肺栓塞的診斷價值

齊保峰 楊瑞青 冉獻貴

【摘要】 目的：探討急性肺栓塞嚴重指數（PESI）、修訂后Geneva評分及APACHEⅡ評分對“高危組”急性肺栓塞（APE）的診斷價值及對比。方法：收集阜陽市人民醫院呼吸與危重癥醫學科2013年6月-2017年3月診斷的43例APE病患資料，根據公布的指南標準分為高危、中危及低危三個亞組。比較三組間PESI、修訂后Geneva評分及APACHEⅡ評分的差異；使用ROC曲線評價三種評分對“高危組”APE的診斷價值。結果：高危組PESI評分較中危組及低危組高（P<0.05），高危組及中危組“修訂后Geneva評分”均較低危組高（P<0.01），高危組APACHEⅡ評分較中危及低危組高（P<0.05）；根據ROC曲線，PESI最佳界值為97分，其對應診斷“高危組APE”的靈敏度及特異度分別為100%和73.7%；APACHⅡ評分最佳界值為10.5分，其對應診斷“高危組APE”的靈敏度及特異度分別為81.8%和68.4%；修訂后Geneva評分對診斷“高危組”APE無明顯價值。

結論：PESI及APACHEⅡ評分對“高危組”APE具有較好的診斷價值，其中PESI評分優于APACHEⅡ評分。

【關鍵詞】 肺栓塞； 急性肺栓塞嚴重指數； APACHEⅡ評分； 修訂后Geneva評分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.007 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To explore the diagnostic value of PESI，APACHEⅡ and the revised Geneva score for high risk subgroup of acute pulmonary embolism.Method：43 consecutive subjects with APE were recruited from Fuyang Peoples Hospital from June 2013 to March 2017.According to the relevant standards，subjects were divided into high-risk subgroup，intermediate-risk subgroup and low-risk subgroup.Analyse the statistical differences of the revised Geneva score，PESI and APACHEⅡscore among three subgroups using ROC curve to evaluate the diagnostic value of three score systems for high risk subgroup of acute pulmonary embolism.Result：Compared with intermediate-risk and low-risk subgroups，high-risk APE had higher PESI（P<0.05）.High-risk and intermediate-risk subgroups revised Geneva score were higher than low-risk subgroup（P<0.01）.The APACHEⅡ score of high risk group of APE was higher than intermediate-risk and low-risk groups（P<0.05）.According to ROC curve，PESI cut-off value was 97，the diagnostic sensitivity and specific degrees of high risk subgroup of APE were 100% and 73.7%.APACHEⅡ cut-off value was 10.5，the diagnostic sensitivity and specific degrees of high risk subgroup of APE were 81.8% and 68.4%.The revised Geneva score had no significant value to the diagnosis of high-risk APE.Conclusion：PESI and APACHEⅡ score have good diagnostic value for high-risk subgroups of APE，and PESI diagnostic value for high risk subgroup of acute pulmonary embolism is superior to APACHEⅡ.

【Key words】 Acute pulmonary embolism； Pulmonary embolism severity idex； APACHEⅡ score； The revised Geneva score

First-authors address：Fuyang Peoples Hospital，Fuyang 236000，China

肺栓塞（PE）是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應供血肺組織血流中斷所引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，既往認為肺栓塞的發病率較低，多在尸檢中發現，但是近年由于診察技術尤其是螺旋CT技術及臨床重視程度的不斷增強，肺栓塞的發病率較以往明顯增加[1]。由于急性肺栓塞（APE）起病較急、呼吸循環障礙明顯、病情危重，很多患者尚未明確診斷時便死亡，疾病的病死率較高。治療方面，高危組APE需接受溶栓治療，但中危組APE在“是否溶栓”的關鍵問題上尚無統一共識和標準[2]，為了部分需要溶栓的中危組患者得到及時正確的治療，仍需探索和“高危組”APE病情相關的臨床指標來指導治療。本研究主要研究高、中、低危組APE在急性肺栓塞嚴重指數（PESI）、修訂后Geneva評分及APACHEⅡ評分系統的特征及差異，并探討這三種評分系統對“高危組”APE的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析阜陽市人民醫院呼吸與危重癥醫學科2013年6月-2017年3月診斷的43例急性肺栓塞患者的臨床資料。入組標準：所有患者均通過螺旋CT肺動脈重建（CTPA）、DSA肺動脈造影及磁共振肺動脈造影（MRPA）確診。排除標準（可能對APE分層診斷產生影響的因素）：患者既往有明確的冠心病、瓣膜性心臟病、擴張性心肌病、肺源性心臟病、心力衰竭。入組患者其中男26例，女17例，年齡20～86歲，平均（60±15）歲。所有患者依據公開的指南標準分低危14例、中危17例、高危12例三個亞組。

1.2 方法

1.2.1 APE的分層診斷 所有診斷APE的患者依據2014年歐洲心臟病學會（ESC）、2011年美國心臟協會（AHA）公開發表的PE診斷與治療的指南分為高危、中危、低危[3-4]。高危組標準：收縮血壓<90 mm Hg或者降低的幅度≥40 mm Hg，并且持續時間大于15 min，排除其他導致血壓降低的病因。中危組標準：血流動力學穩定，但是出現右心功能障礙和/或心肌損傷或壞死的肺栓塞患者，符合下列≥1條標準：（1）心臟彩超或增強CT檢查提示右心室內徑增大（四腔心切面RV/LV>0.9）或心臟彩超顯示右心室收縮功能障礙。（2）BNP增高（>1 mg/L）或NT-proBNP增高（>0.9 μg/L）。（3）心電圖示新出現的不完全或完全性右束支傳導阻滯，房室隔導聯的ST段升高或壓低或T波倒置。（4）cTnI>0.4 μg/L或cTnT>0.1 μg/L。低危組標準：循環穩定，右心室內徑及功能正常，無心肌損傷。

1.2.2 實驗室資料與三種評分 所有納入研究的患者均有詳實的病史及體格檢查資料，于入院24 h內行血生化、血常規、心肌酶譜、心梗標志物、心電圖、心臟超聲、下肢深靜脈彩色多普勒超聲、血氣分析等臨床檢查；根據病史及輔助檢查資料進行“急性肺栓塞嚴重指數（PESI）”“修訂后Geneva評分”及“APACHEⅡ評分”。

1.3 統計學處理

通過SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量數據資料使用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較LSD-t或Games-Howell檢驗。通過ROC曲線分析三種評分方法評估高危組急性肺栓塞的臨床價值。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

高、中、低危三組APE間，除低危組年齡較中危組年輕外（P<0.01），各組間基本資料未見明顯差異，見表1。

2.2 APE各危險分層組間三種評分的比較

高危組PESI評分較中危組及低危組高（P<0.05）；高危組及中危組“修訂后Geneva評分”均較低危組高；高危組APACHEⅡ評分較中危組及低危組高（P<0.05），見表2。

2.3 三種評分體系對“高危組APE”診斷價值的比較

繪制三種評分方法對診斷“高危組APE”價值的ROC曲線（圖1），PESI及APACHⅡ曲線下面積差異有統計學意義（P<0.05），見表3。當PESI的截斷值（CUT-OFF）等于97分時，PESI評分對診斷高危組APE的靈敏度和特異度分別為100%和73.7%。APACHⅡ評分的截斷值為10.5分，對診斷高危組APE的靈敏度及特異度分別為81.8%和68.4%。

3 討論

肺栓塞雖然是呼吸系統相對少見的疾病，但在肺血管亞專科領域確是中國常見的疾病之一，也是呼吸科及外科術后患者重要的致死性病因。依據2014年ESC及2011年AHA發布的急性肺栓塞診療指南，將伴有低血壓或休克的APE分為高危組，高危組肺栓塞患者早期的溶栓治療可降低病死率[5]。低危組一般無須溶栓，但是中危組APE能否接受溶栓治療及溶栓的獲益及風險尚存在較大的爭議，臨床上有部分中危組APE患者單純抗凝治療后效果并不理想[6]，中危組患者溶栓治療的問題日益得到重視，部分前瞻性研究證實，中危組APE溶栓治療在改善患者癥狀方面明顯優于單純抗凝治療[7-8]。但考慮到溶栓的出血風險，對中危組APE患者病情地再量化評估是該組患者溶栓治療面臨的最重要的臨床問題，以利于權衡獲益和風險，進一步篩選最適合溶栓的中危組APE患者。

PESI是評估APE病情的指標之一，并且和患者30 d內的病死率存在明顯相關性[9]，對APE預后的評估具有一定意義[10]，這種量化的評分體系正逐漸受到呼吸科醫師的關注。本研究結果提示，除低血壓及休克外，高危組APE的PESI評分明顯高于中危及低危組，對評估“高危組”APE具有很好的靈敏度及特異度。因此，PESI是量化的可體現APE患者危險分層的評分系統，便于醫師判斷APE患者的危重程度，而不再簡單根據血流動力學穩定性對高危患者進行早期識別。PESI和APE患者的不良預后存在關聯性，對于PESI評分較高、病情相對危重的中危組APE患者，即使循環系統尚穩定，密切監測病情變化的同時溶栓治療可作為備選的治療方案之一。修訂后Geneva評分是臨床上常用的預測APE發生的指標，包括了APE的高危因素及臨床癥狀，但是本研究顯示其在診斷“高危組”APE方面價值較差，并不是APE患者危險度分層的理想指標。APACHEⅡ評分作為評估危重患者病情的指標，雖然對評估APE嚴重程度方面具有一定意義，但是由于包括的項目較多，雖然廣泛適用于多種疾病，但在對“高危組”APE的診斷價值明顯低于PESI。

綜上所述，PESI是評估APE病情的良好指標，在診斷“高危組”APE方面明顯優于修訂后Geneva評分和APACHEⅡ評分，對指導APE溶栓治療具有潛在的臨床價值。

參考文獻

[1]王曉芳，李笠，張運劍.1996-2015年北京積水潭醫院住院肺血栓栓塞癥患者臨床流行病學特征及診治變遷情況[J].中國全科醫學，2017，20（24）：3004-3007.

[2]鄺土光，楊媛華，王辰.次大面積肺栓塞患者溶栓或單純抗凝治療[J].中華結核和呼吸雜志，2010，33（5）：395-397.

[3] Konstantinides S，Torbicki A，Agnelli G，et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology （ESC）Endorsed by the European Respiratory Society （ERS）[J].European Heart Journal，2014，35（43）：3033-3073.

[4] Jaff M R，McMurtry M S，Archer S L，et al.Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism， Iliofemoral Deep Vein Thrombosis， and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scientific Statement From the American Heart Association[J].Circulation，2011，123（16）：1788-1830.

[5]裘宇芳.肺栓塞235例臨床分析[J].中國全科醫學，2016（B12）：211-212.

[6]許明玲，程兆忠，王麗君，等.經抗凝治療的非高危肺栓塞患者遠期預后分析[J].國際呼吸雜志，2017，37（4）：276-280.

[7]趙夢華，宋文奇，徐寶元.中危肺栓塞患者的溶栓治療[J].血栓與止血學，2015，21（1）：54-56.

[8]王爽，樊玉研，許嘉媛，等.抗凝和溶栓法治療中危肺栓塞的觀察[J].遼寧醫學院學報，2016，15（1）：21-23.

[9] Jiménez D，Aujesky D，Moores L，et al.Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism[J].Archives of Internal Medicine，2010，170（15）：1383-1389.

[10]李志波，林淑媚，馮起校.PESI和Wells評分對急性肺栓塞患者生存狀況的預測效果[J].臨床肺科雜志，2015，20（10）：1873-1875.

（收稿日期：2018-04-17）