超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術(shù)

楊少華 洪錦才 莊保勇 肖麗芳

（福建省漳州市中醫(yī)院麻醉科 漳州 363000）

脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)是骨外科一種常見骨折手術(shù)，該手術(shù)以往通常采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉存在操作時(shí)體位變動(dòng)時(shí)患者患肢疼痛、部分患者脊柱畸形或椎間隙狹窄致穿刺困難等缺點(diǎn)；全身麻醉用藥較多，術(shù)后惡心、嘔吐及疼痛降低了患者滿意度。外周神經(jīng)阻滯麻醉能夠減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低對(duì)患者生理的影響，鎮(zhèn)痛效果良好。體表定位盲穿下肢神經(jīng)阻滯易損傷神經(jīng)血管，且阻滯不全發(fā)生率較高，限制了它在臨床上的使用[1]。超聲技術(shù)在麻醉穿刺中的應(yīng)用，極大提高了穿刺阻滯麻醉的安全性和準(zhǔn)確性。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2018年3月我院收治的需行手術(shù)治療的脛骨骨折患者90例，根據(jù)不同的麻醉方式分為兩組，觀察組（n=45）與對(duì)照組（n=45）。90例患者ASA分級(jí)均為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。觀察組男26例，女19例；最大年齡68歲，最小年齡18歲，平均（43.0±2.8）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18～27 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)均值（22.5±0.8）kg/m2。對(duì)照組男27例，女18例；最大年齡69歲，最小年齡18歲，均值（43.5±2.8）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19～27 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)均值（23.0±0.8）kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：外周神經(jīng)損傷、對(duì)局部麻醉藥過敏、重型血管疾病患者。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等基本資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，創(chuàng)建外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)：心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。對(duì)照組采用喉罩全身麻醉，咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg順序注射。通過面罩進(jìn)行“去氮給氧”，當(dāng)患者意識(shí)完全失去、下頜松弛時(shí)，將喉罩置入并進(jìn)行機(jī)控呼吸，之后開展手術(shù)。觀察組采用超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉。進(jìn)行全麻誘導(dǎo)（同對(duì)照組）之后，患肢墊高，腘窩處碘伏消毒。超聲高頻探頭尋找腓總神經(jīng)、腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)等，掃描時(shí)由大腿后側(cè)向臀部進(jìn)行，觀察神經(jīng)的走勢(shì)，在腘窩橫紋上方大致8 cm的位置找到?jīng)]有分叉的坐骨神經(jīng)，將探頭固定，通過平面內(nèi)技術(shù)將20 ml的0.4%羅哌卡因注射在神經(jīng)外膜周邊，形成液性包繞。拔針后穿刺點(diǎn)無菌小敷貼覆蓋。兩組均在手術(shù)過程中使用靜吸復(fù)合麻醉維持：連續(xù)泵注丙泊酚3～4 mg/（kg·h）直到手術(shù)前10 min停止，連續(xù)泵注瑞芬太尼5～25 μg/（kg·h）直到手術(shù)結(jié)束。在手術(shù)結(jié)束30 min之前吸入1 MAC七氟烷，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨。在手術(shù)過程中，使腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）保持為40～60，如有必要給予血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束后，待自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)將喉罩拔除。拔喉罩后立刻予以電子靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛：100 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛、12.5 mg多拉司瓊注射液，共計(jì)100 ml，以每小時(shí)3 ml的速度泵注，第一次的劑量和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）量為 1.5 ml，時(shí)間為 15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)前（T0）、手術(shù)結(jié)束（T1）、拔喉罩時(shí)（T2）、拔喉罩 10 min 后（T3）的 HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SpO2、瑞芬太尼的用量；記錄兩組拔喉罩后 0.5、2、4、8、16、24 h 的 VAS 疼痛評(píng)分（分值范圍0～10分，其中0分表示無痛感，1～3分表示輕微疼痛感，4～6分表示明顯疼痛感并影響睡眠，7～10分表示劇烈疼痛感，超出患者承受范圍）；記錄兩組手術(shù)結(jié)束24 h的PCIA按壓次數(shù)及剩余量、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄兩組鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分（0為完全不滿意，10為十分滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組瑞芬太尼用量（148.4±69）μg明顯低于對(duì)照組（494.4±29）μg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組 T2、T3時(shí)間段HR明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T2、T3時(shí)間段MAP明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組SpO2比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間段HR、MAP、SpO2比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間段HR、MAP、SpO2比較（±s）

?

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后 0.5、2、4、8、16、24 h 的 VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

分組 n 0.5 h 2 h 4 h 8 h 16 h 24 h對(duì)照組觀察組45 45 t P 5.6±0.3 0.9±0.3 74.314 0.000 5.4±0.5 1.1±0.4 45.049 0.000 4.4±0.6 0.9±0.2 37.123 0.000 4.1±0.5 0.9±0.3 36.814 0.000 3.6±0.4 1.1±0.4 29.646 0.000 3.4±0.4 1.2±0.4 26.089 0.000

2.3 兩組術(shù)后24 h PCIA、惡心嘔吐不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度比較 手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)觀察組PCIA按壓次數(shù)低于對(duì)照組，PCIA剩余量高于對(duì)照組；觀察組惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后24 h PCIA、惡心嘔吐不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度比較（±s）

表3 兩組術(shù)后24 h PCIA、惡心嘔吐不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度比較（±s）

?

3 討論

脛骨骨折手術(shù)的疼痛會(huì)升高患者醛固酮、兒茶酚胺等激素水平，促使細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，主要癥狀為水鈉潴留、血壓提升、心率加速和失常，出現(xiàn)惡心嘔吐等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)[2]。改進(jìn)和完善手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛是待解決的難題。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉可以提高鎮(zhèn)痛效果，但是對(duì)穿刺體位和術(shù)后抗感染護(hù)理要求高，提高了術(shù)后抗凝治療難度和尿潴留產(chǎn)生率。

根據(jù)相關(guān)研究，在下肢手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉，可以顯示神經(jīng)以及周圍組織，隨時(shí)掌握麻藥的擴(kuò)散情況，有利于靈活調(diào)整藥物的分布，防止損傷血管神經(jīng)，達(dá)到精準(zhǔn)阻滯的效果，在全麻中降低患者的疼痛[3]。全身麻醉可以有效地彌補(bǔ)神經(jīng)阻滯不完全情況，聯(lián)合應(yīng)用能夠減少全身麻醉藥物的用量，在手術(shù)過程中可以提供平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)也可以減少術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。

坐骨神經(jīng)支配下肢膝關(guān)節(jié)以下，除了足內(nèi)側(cè)以及小腿內(nèi)側(cè)以外，從理論上說，阻滯坐骨神經(jīng)能夠順利進(jìn)行脛骨手術(shù)。腘窩位置的坐骨神經(jīng)部位淺，解剖標(biāo)識(shí)明顯，并且不容易卡壓，是神經(jīng)阻滯的最佳位置[5]。可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，可以隨時(shí)觀察目標(biāo)神經(jīng)以及穿刺部位，防止傳統(tǒng)阻滯定位不準(zhǔn)確引起的血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，還能夠消除神經(jīng)刺激儀的電流影響，并且能夠觀察到麻醉藥包繞神經(jīng)和擴(kuò)散情況，提升了神經(jīng)阻滯的成功率，縮短局部麻醉藥的起效時(shí)間，同時(shí)也減少了麻醉藥的使用量。喉罩屬于麻醉器具的一種，能有效保證呼吸順暢，可以避免對(duì)氣管的刺激和傷，操作簡單便利，不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的影響。喉罩不僅能夠維持呼吸順暢，還可以改善舌后墜情況。超聲定位術(shù)可以使定位點(diǎn)遠(yuǎn)離血管以及神經(jīng)，對(duì)于神經(jīng)定位較難的患者，也可以準(zhǔn)確地定位，具有較高的安全性且穿刺成功率也很高。神經(jīng)阻滯不會(huì)擾亂血流動(dòng)力學(xué)，還可以防止硬膜外血腫和并發(fā)癥的產(chǎn)生。神經(jīng)阻滯麻醉也存在相應(yīng)的缺點(diǎn)，但是與喉罩全麻聯(lián)合應(yīng)用能夠彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組瑞芬太尼用量（148.4±69）μg明顯低于對(duì)照組的（494.4±29）μg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組拔管時(shí)與拔管后的心率、平均動(dòng)脈壓明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果良好，可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量。在手術(shù)結(jié)束之后24 h觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，PCIA按壓次數(shù)低于對(duì)照組，PCIA剩余量高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量，降低惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究尚存不足之處：（1）沒有同時(shí)阻滯隱神經(jīng)作為坐骨神經(jīng)阻滯的補(bǔ)充；（2）僅評(píng)估單一劑量局麻藥神經(jīng)阻滯的效果。綜上所述，超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于脛骨骨折手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，減少術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，具有較高的安全性，提高了患者滿意度，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。