LC聯合經皮肝膽囊穿刺造瘺術治療亞急性膽囊炎的效果

彭飛

（河南省駐馬店市中心醫院急診科 駐馬店 463000）

急性膽囊炎是臨床最常見的急腹癥之一，通常采用手術方法進行治療，常用的手術方法為腹腔鏡膽囊切除術。腹腔鏡切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）具有損傷小、痛苦少、恢復快等優點。隨著國內醫療條件的逐步完善，急性膽囊炎患者大多能在72 h內送院接受治療，但仍有部分患者由于各種特殊情況而延誤最佳治療時機，導致膽囊炎進展至亞急性階段[1]。目前，臨床亞急性膽囊炎在治療方式上仍存在較大爭議。經皮肝膽囊穿刺造瘺術屬于針對膽囊炎的保守治療方式，其具有手術操作簡單、有效、臨床效果好及并發癥發生率少等優點，因此，考慮將腹腔鏡膽囊切除術與經皮肝膽囊穿刺造瘺術對亞急性膽囊炎進行聯合治療，為獲得更好的療效。故本研究選取我院收治的86例亞急性膽囊炎患者為研究對象，旨在探討亞急性膽囊炎應用腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合經皮肝膽囊穿刺造瘺術治療的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2017年6月我院收治的86例亞急性膽囊炎患者為研究對象，按照隨機數字表法分為聯合組33例，對照組53例。觀察組男18例，女15例；年齡31～59歲，平均（43.7±11.4）歲；化膿性膽囊炎24例，壞疽性膽囊炎9例；平均發病至送院時間（4.7±1.1）d；膽囊壁平均厚度（5.0±0.7）mm。對照組患者男性26例，女性27例；年齡為 29～61 歲，平均（44.2±13.6）歲；化膿性膽囊炎40例，壞疽性膽囊炎13例；平均發病至送院時間（4.8±1.2）d；平均膽囊壁厚度（4.9±0.7）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準通過。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合亞急性膽囊炎相關診斷標準且具備LC手術指征者[2]；年齡20～65歲，病程3～7 d；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書者。（2）排除標準：伴LC、經皮肝膽囊穿刺造瘺術及麻醉相關禁忌證者；伴膽囊炎急性期或伴有膽管結石、膽管梗阻、急性胰腺炎等急腹癥者；伴膽囊惡性腫瘤或合并其余部位惡性腫瘤者；伴心、肺、肝、腎等關鍵臟器器質性病變者；伴有免疫功能、內分泌功能、凝血功能障礙者；伴有精神疾病史或依從性差者。

1.3 治療方法 所有患者確診后及時采取水電解質糾正、抗炎等常規輔助治療。術前行常規實驗室檢查，檢查項目主要包括肝功能、腎功能、凝血功能、血氣分析及相關生化指標，影像學檢查包括心電圖、X線胸片及腹部彩超，一次進行胃腸道準備（禁食、胃腸道減壓）、皮膚準備（清理毛發、清潔術區）并做好醫患溝通。

1.3.1 對照組 于12 h內行LC，手術嚴格按照《腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧》中LC的相關操作標準完成[3]。

1.3.1 聯合組 待體征穩定后，通過彩超確認穿刺路徑，實施局部浸潤麻醉后，患者取仰臥位，于穿刺點作2 mm左右切口，采用經皮肝膽道穿刺套管（由日本Create Medic生產的豬尾型套管，18G穿刺針），彩超引導進行穿刺，過程中注意保護周圍組織，刺入膽囊底部后抽出導絲，抽出膽汁以確認套管頂端完全刺入，隨后將引流管推注送入膽囊腔內6～9 cm并彩超確認呈彈簧螺旋構型，縫合穿刺點皮膚與穿刺套管，外接無菌瘺袋，術畢5 h禁食，維持瘺管通暢，并繼續接受輔助治療，臥床休息時間≥2 d，采用生理鹽水進行導管沖洗，沖洗過程中保持引流管通暢，并將引流液作病原學培養，針對陽性病原體感染患者將適宜抗生素加入沖洗液中進行引流，術后根據患者瘺管引流情況及體征，擇期行LC治療，手術操作同對照組。兩組均于入院時及LC術后即刻，常規采集患者靜脈血樣，提取上層血清，分別采用ALP、TBIL相應的試劑盒經由酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測其水平。

1.4 觀察指標 比較兩組入院時與LC術后即刻，兩組血清肝臟損傷標志物水平、圍術期相關指標及術后1周內并發癥發生情況。血清肝臟損傷標志物包括堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）。圍術期相關指標包括手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后住院時間。術后并發癥包括切口感染、肺部感染、消化道出血、膽瘺等。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS20.0分析數據，計數資料以率表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組內比較行獨立樣本t檢驗，組間比較行配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后ALP、TBIL水平比較 入院時，兩組ALP、TBIL水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；LC術后即刻，聯合組ALP、TBIL水平均明顯降低且明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術前后ALP、TBIL水平比較（±s）

表1 兩組手術前后ALP、TBIL水平比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05。

組別 n ALP（U/L）入院時 LC術后即刻TBIL（μmol/L）入院時 LC術后即刻聯合組對照組33 53 t P 146.5±16.3 144.2±17.8 0.626＞0.05 107.4±13.7*140.3±16.9 9.918＜0.05 45.2±9.0 43.1±9.3 1.065＞0.05 27.1±8.4*39.5±9.2 6.526＜0.05

2.2 兩組LC圍術期基本情況比較 聯合組LC圍術期手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后住院時間均明顯少于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組LC圍術期基本情況比較（±s）

表2 兩組LC圍術期基本情況比較（±s）

術后住院時間（d）聯合組對照組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后引流時間（d）33 53 t P 48.5±17.3 62.7±19.0 3.625＜0.05 56.3±16.7 83.5±22.4 6.388＜0.05 3.3±1.4 4.0±1.2 2.490＜0.05 9.2±2.8 11.7±3.5 3.657＜0.05

2.3 兩組LC術后1周內并發癥發生情況比較LC術后1周內，聯合組和對照組切口感染、肺部感染發生率比較均無統計學差異，P＞0.05；聯合組消化道出血、膽瘺發生率均明顯低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組LC術后1周內并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

膽囊炎患者發病后將出現右上腹劇烈疼痛，常伴有發熱、嘔吐等癥狀。部分患者由于無法及時送院，或對切除膽囊存在一定顧慮與恐懼心理而僅接受藥物保守治療，直至癥狀加重才送院救治，因而及時采取合理的治療措施顯得尤為關鍵[4]。

膽囊炎癥可沿膽囊管、膽總管擴散至肝臟，加之膽囊體積增大可導致膽總管、肝總管受到壓迫，對肝功能造成一定影響。據相關文獻報道[5]，近7%的慢性肝炎患者合并有膽道疾病，且每次膽道疾病復發均可進一步加重肝實質的損壞，因而除伴有肝硬化門靜脈高壓等對切除膽囊無法耐受的患者外，均建議采取LC切除膽囊。故研究選取我院收治亞急性膽囊炎患者86例，探討亞急性膽囊炎應用腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合經皮肝膽囊穿刺造瘺術的治療效果。本研究結果顯示，聯合組術后血清肝臟損傷標志物水平均明顯下降，P＜0.05。表明LC聯合經皮肝膽囊穿刺造瘺術可有效避免亞急性膽囊炎損傷肝臟，究其原因，可能與瘺管導出淤積膽汁進而降低膽囊壓力，緩解膽源性肝損傷，進而避免阻塞性黃疸等疾病的發生、發展有關。

藥物保守治療可在一定程度上控制炎癥，降低膽囊壓力，避免穿孔，但膽囊壁細胞缺血缺氧性壞死多無法逆轉，仍需行膽囊切除術進行治療[6]。多項研究表明[7]，盡管在保守治療后，亞急性膽囊炎患者癥狀已有一定緩解，但由于病程已超過3 d，持續的膽囊炎癥及水腫可加重術區粘連，尤其膽囊三角區域解剖結構復雜化，易增加術中誤傷周圍組織的風險，導致術后并發癥發生率增加。本研究結果顯示，聯合組圍術期基本指標及LC術后1周內并發癥發生率均明顯少于對照組，P＜0.05。提示經皮肝膽囊穿刺造瘺術后再行LC治療可簡化LC手術難度，提高其安全性，初步猜測可能與經皮肝膽囊穿刺造瘺術能通過減輕膽囊三角區域水腫與粘連狀態，縮減膽囊體積，進而使術野擴大而簡化手術操作有關，故可降低膽瘺及消化道出血等手術操作相關并發癥的發生風險。陳先鋒等[8]認為，亞急性膽囊炎患者膽囊壁多增厚嚴重，穿刺造瘺術預處理能簡化LC操作，加之瘺管導出膽汁可便于送細菌培養，為抗生素方案的使用提供依據，有助于促進炎癥消退。綜上所述，經皮肝膽囊穿刺造瘺術預處理可有效避免亞急性膽囊炎損傷肝臟，縮短治療與恢復周期，提升LC手術安全性，有利于患者預后恢復。