舒芬太尼聯合硬膜外麻醉對腹腔鏡子宮切除術患者的影響

郜鋒林

（甘肅省通渭縣人民醫院 通渭 743300）

隨著腹腔鏡技術的長足進步，腹腔鏡子宮切除術已廣泛地應用于子宮良惡性腫瘤治療中，該術具有創傷小、術中疼痛輕及預后較好等諸多優勢[1]。臨床實踐表明[2]，在腹腔鏡下行子宮切除術仍會產生疼痛刺激及牽拉反射，圍術期的麻醉方式會對患者產生較大影響。因此，在保證麻醉深度的同時，選擇對動脈血氣影響較小、不易引起患者應激激素異常的麻醉方案尤為重要。本研究旨在觀察舒芬太尼聯合硬膜外麻醉對腹腔鏡子宮切除術患者應激反應的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年5月在我院進行腹腔鏡子宮切除術患者82例為研究對象，隨機分為對照組和研究組，每組41例。研究組男25例、女 16例，年齡 28～72歲、平均（45.68±10.39）歲，體質量指數 16.28～33.06 kg/m2、平均（24.18±6.11）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級27例、Ⅱ級14例。對照組男24例、女17例，年齡27～73歲、平均（44.99±10.14）歲，體質量指數 16.42～32.67 kg/m2、平均（24.20±5.78）kg/m2，ASA 分級：Ⅰ級 29 例、Ⅱ級12例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合手術治療指征，且經B超、CT等影像學檢查及病理組織學檢查確診；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；無心、肝、腎等重要臟器功能障礙；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：近期服用影響循環系統、皮質激素和兒茶酚胺釋放等藥物；患有神經系統異常或精神疾病家族史者；處于妊娠期或哺乳期婦女；伴有嚴重內分泌疾病或惡性腫瘤者。

1.3 麻醉方法 兩組均給予完善術前準備，術前6 h禁食、術前3 h禁飲，入手術室后進行心電監護，監測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，術前給予咪達唑侖0.05 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg肌肉注射，建立外周靜脈通路，指導并協助患者取側臥位、低頭屈膝位，背部與手術臺邊緣相平，充分暴露脊椎；隨后經L2～3穿刺，硬膜外置管成功后回抽無血及腦脊液，給予0.75%羅哌卡因（國藥準字H20060137）4 ml預注射，指導患者翻身保持仰臥位，5 min后檢查穿刺阻滯平面，確認無全脊麻及局麻藥不良反應，隨后對照組給予再次注射0.75%羅哌卡因12 ml加生理鹽水1 ml混合液，研究組給予0.75%羅哌卡因12 ml+舒芬太尼（國藥準字H20054256）1 ml混合液，患者無痛平面穩定后開始手術，注意阻滯平面不應低于T10平面。

1.4 觀察指標 比較兩組不同時點應激激素指標水平：分別于 T1、T2、T3各時點抽取靜脈血 3 ml，采用酶聯免疫吸附法測定C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血漿皮質醇水平；比較兩組不同時點氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及 pH值：采用美國GEM Premier 3000血氣分析儀對各時點血氣指標進行測定。

1.5 統計學方法 通過SPSS22.0軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣指標比較 兩組各時點PaO2、PaCO2、pH值比較均未見顯著性差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組血氣指標比較（±s）

表1 兩組血氣指標比較（±s）

組別 n 時間 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） pH值對照組41研究組41 T1 T2 T3 T1 T2 T3 96.30±13.08 97.37±10.58*98.01±11.50*96.61±11.90 97.58±10.69 98.57±11.41 30.07±3.19 29.27±3.50*27.48±3.93*30.77±3.18 29.09±3.61 27.62±4.22 7.41±0.07 7.39±0.05 7.37±0.05 7.39±0.07 7.38±0.06 7.36±0.06

2.2 兩組應激激素指標比較 兩組T1時點CRP、TNF-α、血漿皮質醇比較均未見顯著性差異，P＞0.05；兩組 T2、T3時點 CRP、TNF-α、血漿皮質醇均較T1時點明顯升高，且研究組 T3時點 CRP、TNF-α、血漿皮質醇均明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

注：與 T1比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） 血漿皮質醇（ng/ml）對照組41研究組41 T1 T2 T3 T1 T2 T3 10.39±3.50 14.36±4.62*19.73±6.23*10.30±3.38 14.21±4.59*16.58±5.26*#9.96±3.03 12.40±3.66*17.60±4.58*9.81±3.32 12.11±3.59*14.30±4.08*#173.49±11.01 193.39±22.41*240.31±25.58*170.48±10.47 190.57±14.23*210.70±19.31*#

3 討論

近年來，以腹腔鏡子宮切除術為代表的微創手術已逐漸廣泛應用于子宮良惡性腫瘤的診斷與治療中，但實施該類手術仍不可避免對患者造成一定傷害，如牽拉、CO2氣腹等均可誘發肝損傷、免疫抑制等嚴重并發癥，對患者生命健康構成嚴重威脅[3]。有研究指出[4]，腹腔鏡子宮切除術引起應激反應是造成組織器官受損、并發癥發生的重要原因，而應激反應強度則與麻醉藥物、麻醉方式關系密切。合理選擇麻醉方案對減輕患者應激反應及改善預后具有一定積極意義。

既往臨床對于腹腔鏡手術多采用全身麻醉方案，但在應用過程中，同樣發現諸多問題，如麻醉用藥多，患者蘇醒延長，術后出現煩躁、惡心嘔吐等。相對于全身麻醉，硬膜外麻醉不易阻滯交感腎上腺髓質系統，能夠有效避免術中劇烈呼吸及血流動力學波動。而單純硬膜外麻醉，術中和術后鎮痛作用、麻醉作用時間均較差，但若能在此基礎上復合有效麻醉藥物則可彌補其不足。舒芬太尼是普外科常用的麻醉藥物，屬強效、中長時效阿片受體激動藥物，無明顯呼吸抑制，且主要作用于μ阿片受體，通過抑制自主神經、中樞神經功能來實現改善機體應激反應的目的，且舒芬太尼易透過血腦屏障，具有強效鎮痛作用[5]。

本研究結果顯示，兩組 T2、T3時點 CRP、TNF-α、血漿皮質醇均較T1時點明顯升高，且研究組T3時點CRP、TNF-α、血漿皮質醇均明顯低于對照組，P＜0.05。提示舒芬太尼聯合硬膜外麻醉具有更強的應激反應抑制作用。此外，呼吸、循環系統功能穩定是手術能否順利進行的保證，而動脈血氣指標可反映上述系統的功能變化，這對麻醉安全具有重要意義[6]。本研究結果顯示，組各時點PaO2、PaCO2、pH值比較均未見顯著性差異，P＞0.05。說明該麻醉方案可保持呼吸、循環功能穩定，具較高安全性。綜上所述，腹腔鏡子宮切除術患者進行舒芬太尼聯合硬膜外麻醉應激反應較小，相對更安全。