降階梯方案治療重癥監(jiān)護(hù)病房重癥獲得性肺炎的療效分析

張 群，許 丹，李 晟

（吳中人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

肺炎是一種由致病微生物引起的氣道、肺間質(zhì)和肺泡炎癥，在臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、痰中有血、胸痛等癥狀，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[1]。重癥獲得性肺炎在過(guò)去被認(rèn)為是指急性呼吸衰竭的肺炎，而現(xiàn)在是指除呼吸衰竭癥狀以外還明顯累及其他系統(tǒng)的肺炎[2]。應(yīng)用抗生素治療能有效清除病灶并控制病情進(jìn)展，降階梯治療是目前臨床上治療重癥獲得性肺炎的一種新方法，治療第一階段主要是經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素進(jìn)行治療，而第二階段則使用相對(duì)窄譜的抗生素進(jìn)行降級(jí)[3]。本研究中對(duì)18例患者實(shí)施降階梯方案治療后取得較為顯著的療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年7月～2017年7月收治的36例ICU重癥獲得性肺炎患者，按照治療方法不同將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組18例，男12例，女6例，年齡58～78歲，平均年齡（65.21±3.87）歲，其中肺部一側(cè)病變11例，肺部?jī)蓚?cè)病變7例；觀察組18例，男10例，女8例，年齡59～78歲，平均年齡（65.36±3.78）歲，其中一側(cè)肺部病變9例，兩側(cè)肺部病變9例。將兩組患者性別、年齡、病變部位等臨床資料進(jìn)行對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 采用《社區(qū)獲得性肺炎診斷及治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者需進(jìn)行機(jī)械通氣治療；意識(shí)障礙；動(dòng)脈收縮壓≤90 mmHg；呼吸頻率＞30次/min；PaO2（血氧分壓）＜60 mmHg，氧合指數(shù)＜300；胸部X線片表明雙側(cè)或多肺葉受累；每4 h尿量＜80 ml；并發(fā)膿毒性休克；急性腎衰竭；入院2 d內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%。出現(xiàn)以上表現(xiàn)中的一項(xiàng)或以上可診斷為重癥肺炎[4-5]。

1.3 方法 兩組均給予吸氧、平喘祛痰、擴(kuò)張支氣管、維持酸堿平衡、電解質(zhì)平衡以及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。對(duì)照組采用常規(guī)治療，給予3代頭孢素治療72 h后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果和臨床實(shí)際情況繼續(xù)使用頭孢素或抗生素升級(jí)使用；觀察組實(shí)施抗生素降階梯方案治療，將亞胺培南-西司他汀（杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字j20130123）1.0 g加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜脈滴注，1 h滴完，每8 h 1次，72 h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查、臨床癥狀以及藥物敏感性給予具有針對(duì)性的窄譜抗生素以提高用藥敏感性從而提升治療效果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 痊愈：臨床體征、癥狀、病原學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯改善，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；有效：治療后有所好轉(zhuǎn)但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：治療72 h后病情無(wú)改善甚至加重。分別于治療前后抽取患者靜脈血，將血清進(jìn)行常規(guī)離心分離后采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清PCT（降鈣素原）及CRP（C反應(yīng)蛋白）；使用電極法測(cè)定患者血乳酸；對(duì)所有患者進(jìn)行血?dú)夥治觯?jì)算PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）；最后采用ApacheⅡ（危重癥評(píng)分表）對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。觀察兩組感染控制時(shí)間、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間以及銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌等痰培養(yǎng)細(xì)菌清除率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究結(jié)果數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)數(shù)資料以（%）率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用”，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比 觀察組治療總有效率94.44%顯著高于對(duì)照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比[n（%）]Table1 Comparison of the efficacy of the two groups[n(%)]

2.2 兩組生化指標(biāo)變化情況對(duì)比 兩組均未出現(xiàn)死亡病例。經(jīng)治療，兩組CRP、PCT、氧合指數(shù)、血乳酸、ApacheⅡ評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組生化指標(biāo)變化情況對(duì)比（x±s，n＝18）Table2 Comparison of changes in biochemical indicators between the two groups(x±s，n＝18)

2.3 兩組痰培養(yǎng)細(xì)菌清除效果 對(duì)比觀察組痰培養(yǎng)細(xì)菌清除率為77.78%（21/27）顯著高于對(duì)照組57.69%（15/26），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組痰培養(yǎng)細(xì)菌清除效果對(duì)比Table3 Comparison of bacterial clearance effects between two groups of sputum culture

2.4 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比 觀察組總住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及感染控制時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比（s，n=18）Table4 Comparison of hospital stays between the two groupss,n=18)

表4 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比（s，n=18）Table4 Comparison of hospital stays between the two groupss,n=18)

?

3 討論

HAP（重癥院內(nèi)獲得性肺炎）是指入院時(shí)不存在也不處于潛伏期，而在入院后48 h內(nèi)發(fā)生有真菌、細(xì)菌、病毒、支原體或原蟲(chóng)引起的肺炎，也包括因住院期間被感染而引發(fā)的出院后肺炎[4]。多發(fā)于體弱、年老、身體狀況較差且患有各種慢性或危重疾病的患者以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者。重癥獲得性肺炎預(yù)后效果較差，研究表明其病死率高達(dá)20%～50%，而肺部感染是其中30%～50%患者的直接死亡原因[5]。重癥獲得性肺炎癥狀與社區(qū)獲得性肺炎相同，主要為咳痰、咳嗽、發(fā)熱、胸痛、氣促等，體檢發(fā)現(xiàn)病灶部位右啰音出現(xiàn)或是出現(xiàn)原有癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰等[6]。重癥獲得性肺炎病情危重，預(yù)后差，死亡率高，而治療最佳時(shí)間的延誤以及抗生素的濫用是導(dǎo)致病死率高的主要原因。因此，除了早期發(fā)現(xiàn)與治療外還應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施，如預(yù)防外源性感染、減少內(nèi)源性感染、免疫預(yù)防等[7]。

降階梯治療是近年來(lái)臨床上較為被認(rèn)可的一種搶救重癥感染性疾病的治療方法[8]。感染初期采用強(qiáng)效、單一、廣譜的抗生素，快速覆蓋所有可能引起感染的致病菌從而達(dá)到迅速控制感染的目的，然后根據(jù)藥物過(guò)敏性試驗(yàn)以及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果給予針對(duì)性的窄譜抗生素進(jìn)行降階梯治療，快速阻斷感染進(jìn)展，防止病情惡化，盡可能保證給予患者最佳的抗感染治療[9]。近年來(lái)，隨著廣譜抗生素的濫用現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重使得如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌的感染日漸增加，致病菌耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重導(dǎo)致抗生素治療效果不甚理想，是重癥獲得性肺炎難于治療、死亡率高的主要原因之一[10]。因此，抗生素降階梯療法中，抗菌譜需盡可能覆蓋所有致病菌，可優(yōu)先選擇哌拉西林-三唑巴坦、亞胺培南-西司他汀，加第三代頭孢菌素和新喹諾酮類，在獲得細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果后，結(jié)合患者實(shí)際情況及藥敏結(jié)果改用具有較強(qiáng)針對(duì)性的抗生素降階梯治療，同時(shí)還要加強(qiáng)管理和監(jiān)控以防止ESBLs菌株擴(kuò)散或爆發(fā)流行。亞胺培南-西司他汀不僅具有第一代頭孢菌素的強(qiáng)大抗革蘭陽(yáng)性菌作用，還具有第三代頭孢菌素對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β僅內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性，對(duì)耐藥陰性桿菌有極強(qiáng)的抗菌活性，同時(shí)對(duì)于極易對(duì)β酰內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性的黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、脆弱擬桿菌、金糞鏈球菌等也高度敏感，適用于各種感染。該抗生素不良反應(yīng)少，少部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚過(guò)敏等情況。本研究中觀察組ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間、感染控制時(shí)間、治療總有效率及痰培養(yǎng)細(xì)菌清除率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后CRP、PCT、氧合指數(shù)、血乳酸等生活指標(biāo)均得到改善，其中觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們認(rèn)為與降階梯方案具有快速控制感染、阻止感染進(jìn)展、殺菌效果強(qiáng)、對(duì)耐藥細(xì)菌敏感度高等特點(diǎn)有關(guān)。

綜上所述，采用抗生素降階梯方案治療ICU重癥獲得性肺炎具有良好的效果，能快速清除病灶并控制病情進(jìn)展，減少耐藥菌產(chǎn)生，縮短ICU住院時(shí)間從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床中值得應(yīng)用推廣。