高位膽管切開(kāi)取石術(shù)與肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果對(duì)比

潘井崗，沈 波，朱勝昌，黎 堃

（宜春市人民醫(yī)院普外二科，江西 宜春 336000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指結(jié)石原發(fā)于肝管匯合處以上的膽管內(nèi)，由膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留引起的膽道系統(tǒng)疾病，在我國(guó)非常常見(jiàn)，華南、長(zhǎng)江流域及東南沿海都是本病的高發(fā)區(qū)域[1]。因本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，目前常使用肝葉切除術(shù)與高位膽管切開(kāi)取石術(shù)兩種方式治療。肝葉切除術(shù)是指將病變的肝葉或肝段切除，也可達(dá)到清除結(jié)石或矯正狹窄的作用，是目前比較有效的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科方法之一[2]。近年來(lái)，由于外科技術(shù)的不斷發(fā)展，膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)也成為了一種治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法[3]。本研究就肝葉切除與高位膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的術(shù)中及術(shù)后情況進(jìn)行了觀察，以了解兩種手術(shù)方式對(duì)該類患者的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2017年6月本院收治的140例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸等且經(jīng)膽道造影等影像學(xué)檢查確診；無(wú)化膿性急性膽管炎、膽汁性肝硬化等手術(shù)禁忌證；簽署知情同意書并配合本次研究。將患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組各70例。研究組中男42例，女28例；年齡26～77歲，平均年齡（51.45±10.21）歲；病程 1～11年，平均病程（4.35±2.24）年；單側(cè)結(jié)石56例，雙側(cè)結(jié)石14例。對(duì)照組中男48例，女22例；年齡24～75歲，平均年齡（52.12±11.44）歲；病程1～12年，平均病程（4.27±2.95）年；單側(cè)結(jié)石59例，雙側(cè)結(jié)石11例。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成及病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組患者使用膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)治療。患者取仰臥位，全麻后進(jìn)行常規(guī)開(kāi)腹并充分暴露膽總管，將膽總管前壁切開(kāi)并取出結(jié)石，從切口處置入膽道鏡探查左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，根據(jù)情況用取石網(wǎng)籃或結(jié)石夾取出結(jié)石，用生理鹽水沖洗膽管排出可能的殘余結(jié)石，并為患者留置T管引流。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采取肝葉切除術(shù)治療。患者取側(cè)臥位，全麻后于右肋緣做斜切口，鈍性分離肝組織。在第一肝門處置止血帶阻斷肝門，防止術(shù)中大出血。根據(jù)病情進(jìn)行彭氏肝切除術(shù)，并對(duì)血管及膽管嚴(yán)密結(jié)扎，術(shù)后為患者留置T管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察并記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；統(tǒng)計(jì)兩組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率、殘留率及膽瘺、膈下感染、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本臨床統(tǒng)計(jì)所獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較 研究組術(shù)中出血量（73.19±15.48）ml，對(duì)照組術(shù)中出血量（152.92±27.83）ml，研究組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝20.947，P＜0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間為（119.60±18.71）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（172.46±17.63）min。研究組手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝17.203，P＜0.05）。

2.2 兩組患者結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 研究組70例患者接受膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)后，有1例仍然存在結(jié)石殘留，結(jié)石殘留率1.43%；對(duì)照組患者接受肝葉切除術(shù)后，有12例仍然存在結(jié)石殘留，結(jié)石殘留率17.14%。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，研究組患者結(jié)石殘留率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.260，P＜0.05）。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，研究組沒(méi)有結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)率0%；對(duì)照組有10例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率14.29%。兩組患者比較后得出，研究組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.769，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后觀察不良反應(yīng)經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)：研究組不良反應(yīng)率5.71%，對(duì)照組不良反應(yīng)率22.86%。研究組患者術(shù)后不良反應(yīng)率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石。發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)[4]。膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等均參與結(jié)石的形成[5]。它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。該病臨床表現(xiàn)也十分復(fù)雜，包括：上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝腫大、壓痛等。本病還可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，這也是良性膽道疾病死亡的重要原因。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較Table1 Comparison of postoperative complications between the two groups

肝葉切除是指肝臟部分區(qū)域的切除，手術(shù)涉及到肝內(nèi)管道，技術(shù)十分復(fù)雜。1958年黃志強(qiáng)教授首先創(chuàng)用肝葉切除術(shù)，經(jīng)過(guò)近60年的改進(jìn)研究，在肝臟疾病的臨床治療中發(fā)揮了重要作用[6]。肝葉切除術(shù)有解除肝管梗阻和去除化膿性感染病灶的雙重療效，成為外科治療肝膽管結(jié)石聯(lián)合手術(shù)措施中的重要組成部分。但由于肝膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使采用肝葉切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)及結(jié)石殘留的幾率仍然較高[7]。

高位膽管切開(kāi)取石術(shù)是指將膽總管切開(kāi)至左右肝管匯合部，使左右肝管的開(kāi)口得到很好的顯露，在膽道鏡的監(jiān)視下，將左右肝管內(nèi)結(jié)石取出，進(jìn)而利用擴(kuò)張的左右肝管，顯露各二級(jí)膽管的開(kāi)口，取出二級(jí)膽管結(jié)石，在二級(jí)膽管明顯擴(kuò)張時(shí)，還可以看到三級(jí)膽管內(nèi)結(jié)石，并將其取出[8]。存在較多泥沙樣結(jié)石時(shí)，可用導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗膽道，并為患者留置T管引流。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，該手術(shù)利用膽道鏡，通過(guò)更為精準(zhǔn)的操作減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度降低肝臟所受的損傷[9]。

本次研究就高位膽管切開(kāi)取石術(shù)與肝葉切除術(shù)兩種方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石做了臨床對(duì)比。研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明高位膽管切開(kāi)取石術(shù)可以減少手術(shù)對(duì)患者造成的傷害，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。經(jīng)術(shù)后隨訪，研究組患者接受膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)后，結(jié)石殘留率僅為1.43%，顯著低于接受肝葉切除術(shù)的對(duì)照組患者的17.14%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，研究組無(wú)患者存在結(jié)石復(fù)發(fā)的情況，復(fù)發(fā)率為0.00%也顯著低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率14.29%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明高位膽管切開(kāi)取石術(shù)治療效果較好。研究組患者術(shù)后不良反應(yīng)率也低于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明高位膽管切開(kāi)取石術(shù)術(shù)后并發(fā)少，手術(shù)更為安全。

綜上所述，高位膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)效果更佳，術(shù)后不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣使用。