右美托咪定聯合布托啡諾用于腹腔鏡膽囊手術后PCIA臨床觀察

佟春廷　李青　殷志春

【摘要】 目的：評價右美托咪定用于腹腔鏡膽囊手術后鎮痛（PCIA）的臨床效果。方法：選擇筆者所在醫院2016年1月-2018年6月80例擇期在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊手術患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為A、B兩組，每組40例。A組鎮痛用藥為：布托啡諾10 mg+格拉司瓊3 mg；B組鎮痛用藥在A組的基礎上加右美托咪定200 ?g。患者術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分和Ramsay鎮靜評分被觀察和記錄；記錄術后鎮痛期間不良反應發生情況和鎮痛泵總按壓次數，鎮痛結束后評價患者對鎮痛的滿意度。結果：比較兩組患者鎮痛、鎮靜期間VAS評分、Ramsay鎮靜評分，差異無統計學意義（P>0.05）。鎮痛泵按壓次數：A組高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。惡心、嘔吐和眩暈發生率B組明顯較低，差異有統計學意義（P<0.05）。48 h鎮痛期間兩組患者均未使用其他鎮痛藥物；B組總體滿意度明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：右美托咪啶用于腹腔鏡膽囊手術患者術后PCIA鎮痛，臨床鎮痛、鎮靜效果確切，降低單獨使用布托啡諾PCIA鎮痛、鎮靜不良反應的發生率，布托啡諾使用量減小，患者的滿意度得到明顯提高。

【關鍵詞】 右美托咪定； 布托啡諾； 患者自控靜脈鎮痛； 膽囊手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）24-00-03

The Clinic Effect of Dexmedetomidine Combined with Butorphanol on PCIA after Laparoscopic Gallbladder Surgery/TONG Chunting，LI Qing，YIN Zhichun.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（24）：-15

【Abstract】 Objective：To evaluation the clinical effect of Dexmedetomidine for PCIA after laparoscopic cholecystectomy.Method：80 patients undergoing laparoscopic gallbladder surgery under general anesthesia from January 2016 to December 2017 in the authors hospital were randomly divided into group A and group B according to the random number table method（40 in each），ASA Grade Ⅰ-Ⅱ Grade.The patients in the group A received Butorphanol 10 mg+Granisetron 3 mg；in the group B received Butorphanol 10 mg+Granisetron 3 mg+Dexmedetomidine 200 ?g.Result：The VAS scores and Ramsay sedation scores were compared between two groups at each time point，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The number of analgesic pump presses in both groups during the 48 h analgesia：the total number of presses in group B was significantly less than group A，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of nausea，vomiting and dizziness was significantly lower in group B than in group A（P<0.05）.No analgesia was needed for the two groups of patients during analgesia for 48 hours.The overall satisfaction of group B on postoperative analgesia was significantly higher than that of group A（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of Dexmedetomidine combined with Butorphanol in patients undergoing laparoscopic gallbladder surgery with self-controlled intravenous analgesia is clear.The incidence of adverse reactions of butorphanol alone can be reduced，the use of butorphanol is reduced， and patient satisfaction is significantly improved，

【Key words】 Dexmedetomidine； Butorphanol； Patient-controled intravenous analgesia； Gallbladder surgery

First-authors address：The Peoples Hospital of Jinhu，Jinhu 211600，China

術后疼痛刺激對機體多系統產生不良反應，如給患者帶來心理負擔，處于緊張狀態，影響神經內分泌功能、凝血功能、胃腸功能等延緩患者術后康復，而良好的術后鎮痛能控制患者的應急反應，促進患者康復[1-3]。本文通過對比研究腹腔鏡膽囊手術后48 h內單用布托啡諾與右美托米啶聯合布托啡諾的臨床鎮靜、鎮痛效果和不良反應發生率，發現聯合用藥能減少單獨使用布托啡諾的不良反應，同時患者對鎮痛的總體滿意度提高[4-5]，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2016年1月-2017年12月80例擇期在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊手術患者，其中，男47例，女33例，年齡28～73歲，體重51～83 kg，身高156～178 cm，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均使用PCA鎮痛裝置行術后鎮痛，術前進行培訓，使患者對VAS疼痛評分和Ramsay鎮靜評分能有所認識。無嚴重心肺肝腎功能及電解質異常，對于長期服用鎮靜藥、鎮痛藥、抗抑郁藥等藥物依賴的患者及心動過緩、服用B1受體阻滯劑的患者不列入本研究。采用隨機數字表法將患者隨機分為A、B兩組。A組：布托啡諾組，B組：布托啡諾+右美托咪啶組，每組40例，兩組患者年齡、體質量、手術時間、麻醉時間等一般資料比較，差異無統計學差異（P>0.05），見表1。術后鎮痛期間兩組患者生命體征均平穩，血氧飽和度均維持在95%以上。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前禁食8 h，禁飲4 h，術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，常規監測心電和脈搏氧飽和度。麻醉誘導：順序靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，芬太尼4 ?g/kg，異丙酚

1.5 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg進行麻醉誘導，異丙酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3 ?g/（kg·min），阿曲庫銨0.5 mg/（kg·h）持續泵注進行麻醉維持。

1.2.2 術后鎮靜方法 于手術結束前縫皮時停用異丙酚和瑞芬太尼，A組緩慢靜脈注射負荷劑量布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，1 mg/ml）1 mg+格拉司瓊3 mg，B組同時緩慢靜脈泵入（10 min）右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，1 mg/ml）

0.5 μg/kg。手術結束后連接PCIA泵，A組采用布托啡諾

10 mg+格拉司瓊3 mg，B組在A組的基礎上加入右美托咪啶200 ?g，均加入100 ml生理鹽水進行稀釋，以2 ml/h輸注速率為背景輸注速率，患者每次按壓輸注劑量為0.5 ml，間隔輸注時間為15 min[1-3]。

1.3 觀察指標

持續監測患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。觀察并記錄術后2、6、12、24、48 h患者的VAS評分和Ramsay評分、追加鎮痛藥例數；術后48 h按壓鎮痛泵次數，評價患者對術后鎮痛的滿意度；記錄術后鎮痛期間不良反應[1-2]。

1.4 統計學處理

采用SPSS軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間點VAS和Ramsy評分比較

術后48 h內，兩組患者均取得較好的鎮靜、鎮痛效果，術后2、6、12、24、48 h兩組的VAS評分和Ramsay評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后鎮靜、鎮痛期間不良反應發生情況比較

不良反應中，A組眩暈和惡心嘔吐的發生率明顯高于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者均未發生呼吸抑制、皮膚瘙癢、過度鎮靜等并發癥；B組發生2例心動過緩，與A組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者鎮靜、鎮痛效果比較

A組48 h總體滿意度為70.0%、B組48 h總體滿意度為90.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。A組48 h PCA泵按壓次數為（13.6±1.8）次，B組為（5.8±2.1）次，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

術后24～48 h是手術創傷引起急性疼痛的主要時間點，在急性疼痛期疼痛往往較為劇烈，一般患者難以忍受，影響患者術后康復，因此術后的鎮痛措施對術后患者又尤為主要[3-5]。腹腔鏡雖屬于微創手術，但術后疼痛也是不可避免的，其疼痛同氣腹建立時間的長短、注入氣體CO2的濕度、術中手術操作，術后引流和腹腔內CO2氣體殘留量有關[6-8]。在過去，主要間斷使用麻醉性鎮痛藥物進行術后鎮痛，副作用明細，且鎮痛作用是階段性的[9-11]。隨著新型的鎮痛藥物和鎮痛方式的出現，連續的、安全有效的鎮痛方法廣泛應用于臨床[12-13]。患者自控鎮痛（PCIA）技術在患者感覺疼痛加重時只需按動鎮痛泵按鈕，小劑量低濃度的藥物在微電腦的控制下均勻地輸入體內，避免血藥濃度的波動，減少了副作用的發生[14-15]。

布托啡諾是一種合成的阿片受體激動-拮抗藥，主要通過作用阿片k受體產生鎮痛效應，而對阿片u受體的作用甚微[9]。布托啡諾主要在肝臟代謝，代謝物為羥基布托啡諾，大部分隨膽汁排出，部分從尿中排出。臨床上廣泛應用于術后靜脈自控鎮痛。臨床觀察發現單獨使用布托啡諾對術后患者進行PCIA時，常常會產生眩暈、嗜睡、譫妄、惡心嘔吐等不良反應，右美托米啶是一能夠激動ɑ2腎上腺素受體的藥物，其優點是具有選擇性高、藥理作用起效快、作用時間短[9]，在發揮鎮靜的同時兼有鎮痛作用，并且無呼吸抑制作用，臨床試驗證實使用右美托米啶不僅能維持鎮靜鎮痛，而且隨時能夠被喚醒[1，17]。臨床實驗也證實聯合使用右美托米啶和阿片類鎮痛藥物行術后鎮痛，兩種之間有協同作用，能增加阿片類鎮痛藥物的鎮痛效果，減少鎮痛藥物的使用量，降低阿片類藥物引起的惡心嘔吐等并發癥，避免患者術后發生躁動和譫妄[1，15，17]。本文觀察發現，單用布托啡諾和布托啡諾聯合右美托米啶在48 h內的各個觀察點都取得了良好的鎮靜鎮痛效果，在48 h內B組鎮痛泵總按壓（5.8±2.1）次/人，明顯少于A組（13.6±1.8）次/人，即A組布托啡諾消耗量明顯多于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。說明兩種藥物聯合應用有協同鎮靜鎮痛效應。右美托米啶通過減輕鎮靜、鎮痛引起的不愉快感而提高患者的總體滿意度[1，16-20]。

綜上所述，右美托米啶和布托啡諾兩者聯合用于術后患者自控鎮痛，鎮痛、鎮靜效果確切，惡心嘔吐、眩暈、嗜睡等布托啡諾引起的不良反應明顯降低，患者對術后鎮痛、鎮靜的滿意度明顯提高，值得臨床應用。

參考文獻

[1]董玉明.右美托米啶復合布托啡諾用于腹腔鏡結直腸癌手術后PCIA效果觀察[D].青島：青島大學，2017.

[2]徐磊.右美托米啶在ICU 鎮靜治療中的應用與安全性評價[J].現代醫學與健康研究，2017，1（8）：62.

[3]趙欣，于布為.疼痛機制研究進展[J].上海醫學，2007，30（6）：462-465.

[4]李春燕，趙燁鈞，肖旺頻.右美托咪啶對全麻蘇醒期躁動及循環的影響[J].中國中西醫結合外科雜志，2014，20（3）：309-310.

[5]Unlugenc H，Gunduz M，Guler T，et al.The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine[J].Eur J Anaesthesiol，2005，22（5）：386-391.

[6]姚菊，黃賽賽.右美托咪啶復合布托啡諾在術后患者自控鎮痛中的應用[J].中國現代醫學雜志，2016，26（18）：131-135.

[7]陳凡，張漢業，胡敏鋒，等.觀察右美托咪啶在ICU鎮靜治療的效果及安全性[J].中國醫學科學，2017，7（5）：105-107.

[8]杜凱磊.觀察右美托咪啶在ICU鎮靜治療中的效果及安全性[J].臨床醫藥文獻雜志，2015，2（18）：3780-3791.

[9]劉遂庫，史海賢，門利玲，等.右美托咪定與阿片類藥物配伍穩定性的初步考察[J].中國藥師，2015，18（6）：1063-1064.

[10]楊凱，劉寶利，佟保鋒，等.布托菲諾預防舒芬太尼誘發嗆咳反應的臨床探討[J].中外醫療，2016，36（6）：36-38.

[11]Untcman E，Karanikolas M，Filos K S.Transnasal butorphanol for the treatment of opioiddnduced pruritus unresponsive to the treatment of opioiddnduced pruritus unresponsive tO antihistamines[J].J Pain Symptom Manage，1996，12（4）：255-260.

[12]張洋，潘道波.鹽酸右美托咪定的藥理作用及其在全身麻醉中的應用[J].醫學臨床研究，2011，28（3）：535-537.

[13]高建瓴，楊建平，金曉紅，等.右美托咪定輔助全身麻醉患者的鎮靜及全身麻醉藥物的節儉作用[J].上海醫學，2010，18（6）：525-527.

[14]Sibille K T，Kindler L L，Glover T L，et a1.Individual differences inmorphine and butorphanol analgesia：a laboratory pain study[J].Pain Med，201l，12（7）：1076-1085.

[15]余守章，許學兵，李慧玲，等.右旋美托瞇啶的鎮靜效應及其對國人頸內動脈血流量的影響[J].廣東醫學，2005，26（6）：729，732.

[16]黃宇光，黃文起， 李剛，等.酒石酸布托啡諾鎮痛專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（10）：1028-1029.

[17]于顏峰，劉文陽，賈勇華.不同劑量右美托咪定復合布托啡諾在術后靜脈鎮痛中的效果比較[J].中國醫師進修雜志，2013，36（21）：29-32.

[18]Jaakola M L，Salonen M，Lehtinen R，et al.The analgesic action of dexmedetomidine a novel alpha2-adrenoceptor agoniet in healthy volunteers[J].Pain，1991，46：281-285.

[19]徐知菲，唐在榮，姚娟，等.小劑量右美托咪定聯合舒芬太尼PCIA對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響[J].中國現代醫生，2014，（30）：52-54.

[20]陳秋紅，張學康，王文祥，等. 不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼和布托啡諾在腹腔鏡胃腸腫瘤切除術后鎮痛效果的比較[J].廣東醫學，2017，55（15）：2387-2390.

（收稿日期：2018-07-26）