超聲引導下TAP阻滯在腹腔鏡手術患者術后鎮痛的應用觀察

尹鷺華

【摘要】 目的：探究超聲引導下腹橫肌平面（TAP）阻滯在腹腔鏡手術患者術后鎮痛的應用效果。方法：選取106例于筆者所在醫院行腹腔鏡手術患者為受試對象，按照隨機數表分為觀察組與對照組，各53例。對照組患者采取常規靜脈鎮痛，觀察組患者則應用超聲引導下TAP阻滯進行鎮痛。比較術后蘇醒（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）時兩組患者生命體征[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、安靜狀態疼痛度[視覺模擬法疼痛評分標準（VAS）]，分析兩組患者術后基本情況（下床活動時間、肛門排氣時間、導尿管拔除時間、術后住院時間）及術后2 d內鎮痛副作用發生情況差異。結果：T2、T3、T4時，兩組患者MAP、HR水平及VAS評分均較T1時有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者下床活動時間、肛門排氣時間、導尿管拔除時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2 d內，兩組患者鎮痛不全、惡心或嘔吐發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈或嗜睡發生率則明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：超聲引導下TAP阻滯應用于全麻腹腔鏡手術患者術后鎮痛效果良好，有利于改善患者治療體驗并加快術后身體恢復。

【關鍵詞】 超聲引導； 腹橫肌平面阻滯； 腹腔鏡手術； 全麻

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.077 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）24-0-03

隨著微創技術的不斷普及，腹腔鏡手術在肝膽外科及婦科等領域已得到甚為廣泛的應用，由于手術創傷小、耗時短、療效確切且術后恢復較快等特點而備受醫患雙方青睞。盡管如此，除無法避免的切口疼痛外，全麻腹腔鏡手術后疼痛綜合征發生率可達70%以上[1]，還波及肋間、膈肌、上腹部及肩部等部位，因而絕大部分患者有鎮痛需求。既往鎮痛方法主要包括靜脈鎮痛及硬膜外鎮痛兩種方式，二者鎮痛效果尚佳，但仍存在一定鎮靜過度、呼吸抑制的風險[2]，不利于患者預后快速康復。腹橫肌平面（TAP）阻滯是近年來逐漸應用于臨床的神經阻滯技術，其操作簡便、針對性強而安全性良好。基于此，本研究旨在探討超聲引導下TAP阻滯在全麻腹腔鏡手術鎮痛方面的應用效果，取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年12月于筆者所在醫院行腹腔鏡手術患者106例為受試對象，按照隨機數表分為觀察組與對照組，各53例。納入標準：（1）符合對應疾病對應診斷標準且具備腹腔鏡手術相關治療指征者[3]；（2）年齡20～65歲者；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級者[4]。排除標準：（1）合并有心肺疾病、代謝疾病、凝血功能障礙、肝腎功能異常、穿刺點皮膚疾病、活動性感染或慢性疼痛疾病等禁忌證者；（2）對研究內藥物有過敏反應或酒精、藥物濫用史者；（3）有精神疾病史、交流障礙或無法配合麻醉及鎮痛者；（4）采用局部麻醉實施手術者。其中觀察組患者男24例，女29例；年齡24～62歲，平均（37.6±12.9）歲；膽囊切除術15例，闌尾切除術11例，子宮肌瘤切除術17例，卵巢腫瘤切除術10例；ASA分級Ⅰ級30例，Ⅱ級23例。對照組患者男25例，女28例；年齡26～63歲，平均（38.1±12.5）歲；膽囊切除術14例，闌尾切除術10例，子宮肌瘤切除術18例，卵巢腫瘤切除術11例；ASA分級Ⅰ級32例，Ⅱ級21例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入室后予以全麻誘導：咪達唑侖（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222）0.1 mg/kg+舒芬太尼（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315）0.4 μg/kg+依托咪酯（生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379）0.3 mg/kg，給氧且患者失去意識后予以順式阿曲庫銨（生產企業：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202）0.2 mg/kg，等待3～5 min后接呼吸機通氣；麻醉維持：0.01%瑞芬太尼（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315）+1%丙泊酚（生產企業：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842）靜脈通道泵注，聯合吸入1.5%七氟醚（生產企業：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172），觀察麻醉深度，按需注射順式阿曲庫銨。對照組患者術后常規靜脈通道接鎮痛泵，配方為200 μg舒芬太尼+格拉司瓊（生產企業：太極集團四川太極制藥有限公司，國藥準字H20030161）10 mg以生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注

2 ml/h，單次患者自控鎮痛（PCA）3 ml，時間鎖定為15 min。觀察組患者麻醉狀態下取仰臥位，暴露肋緣到髂嵴區域，超聲探頭（頻率為7～10 MHz）進行連續掃查；直到影像可清晰辨認腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌解剖層次結構時，固定探頭并平面進針，超聲下推至腹內斜肌及腹橫肌之間，回抽確認未插入血管，注入試驗量0.375%羅哌卡因（生產企業：海南斯達制藥有限公司，國藥準字H20051073）進行梭形擴散影像證實；固定鋼絲導管并在對側進行同樣操作，將患者轉出手術室進行復蘇，接鎮痛泵并針刺腹部皮膚確認阻滯平面，配方為0.2%羅哌卡因，背景輸注6～8 ml/h，單次PCA 6～8 ml，時間鎖定為60 min。術后

2 d內密切觀察患者生命體征，并按時進行疼痛度評估。

1.3 評估標準

采用文獻[5]視覺模擬法疼痛評分標準（VAS），觀察患者面部安靜狀態下表情以評估其疼痛度，1～10分，分數越高則表示疼痛越強烈。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術后蘇醒（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）時生命體征[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、安靜狀態疼痛度（VAS），分析兩組患者術后基本情況（下床活動時間、肛門排氣時間，導尿管拔除時間、術后住院時間）及術后2 d內鎮痛副作用發生情況差異。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生命體征比較

T2、T3、T4時，兩組患者MAP、HR水平均較T1時有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 安靜狀態疼痛度比較

T2、T3、T4時，兩組患者VAS評分均較T1時有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腹腔鏡術后疼痛綜合征多由二氧化碳（CO2）氣腹所致[6]，過大氣腹壓力牽拉膈肌、損害腹膜小血管或CO2擴散令痛覺神經敏感度失調，多以延長機械通氣緩解高碳酸血癥來降低術后疼痛程度與風險[7-8]，但其效果往往因人而異，因此采取有效的鎮痛措施尤為關鍵。

相關文獻報道，常規靜脈鎮痛給藥劑量及速度控制精確，但將極大程度影響患者意識狀態及神經功能[9]，且所使用阿片類藥物引起的相關不良反應極為明顯，不利于術后康復。本研究結果顯示，兩組患者術后MAP、HR水平及安靜狀態疼痛度均有明顯降低，且觀察組下降幅度更大，這表明腹腔鏡手術后TAP阻滯鎮痛效果明顯優于靜脈鎮痛，可一定程度提高患者治療體驗與滿意度，初步猜測認為，TAP阻滯在腹部手術方面能通過阻礙腹部外周疼痛信號傳導，以提供完善的鎮痛效果。

傳統TAP阻滯多根據體表標志進行定位穿刺，穿刺深度根據進針突破感確定，有一定盲目性，極易受到肥胖等因素影響，可能誤傷臟器或大血管[10]，甚至導致藥物進入腹腔，安全隱患較大。相關研究表明，超聲引導下TAP阻滯可顯示包括血管、肌肉、神經、脂肪等在內的腹壁解剖結構清晰影像[11]，甚至穿刺針及注藥擴散情況均可直觀呈現，只需超聲探頭確認合適的穿刺位點并固定妥當，便可順利制備鎮痛泵注通道。本研究中，觀察組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間、導尿管拔除時間、住院時間均明顯短于對照組，且呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈或嗜睡等副作用發生率明顯低于對照組，提示超聲引導下TAP阻滯安全性良好，不僅避免靜脈鎮痛可能導致的呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈、嗜睡等不良癥狀，且由于藥物用量較少，術后恢復速度更快。李玲等[12]認為，TAP血管分布較少，血管吸收藥物效率低下，故神經阻滯時間較長，但其對內臟疼痛緩解效果欠佳，且單側阻滯鎮痛不全發生率較高，應結合以其他手段實施多模式鎮痛。

綜上，超聲引導下TAP阻滯可有效緩解全麻腹腔鏡手術患者術后疼痛并維持生命體征平穩，術后恢復效率較高且鎮痛副作用發生率較低，有利于改善患者治療體驗并加快術后身體恢復。

參考文獻

[1]王一川，陳成宇，張民遠，等.不同劑量地佐辛用于腹腔鏡手術鎮痛對患者復蘇期間呼吸的影響[J].中國臨床藥學雜志，2017，26（2）：80-84.

[2]鄭亞民，王悅華，李非.腹腔鏡外科圍術期鎮痛的臨床問題及研究進展[J].中國醫藥導報，2017，14（20）：32-35.

[3]麥克菲迪恩，黃志強，李榮，等.現代腹腔鏡外科學[M].天津：天津科學技術出版社，2006：14-22.

[4]李會軍，王斌，趙琨.三種靜脈麻醉方式對ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊切除手術患者誘導和術后蘇醒過程的影響分析[J].中外醫學研究，2015，13（8）：20-22.

[5]張阿曼，裴曉娟，張鴻，等.右美托咪定對行腹腔鏡術婦科疾病患者術后VAS評分影響及安全性研究[J].陜西醫學雜志，2018，47（1）：87-89.

[6]鄭昭祺，尚云龍，卞家龍.CO2氣腹壓力、時間對腹腔鏡術后肩部疼痛的影響[J].海軍醫學雜志，2014，35（4）：303-304.

[7]冉雪蓮，陳峻.不同鎮痛方法對腹腔鏡結直腸手術后患者二氧化碳殘留的影響[J].廣東醫學，2014，35（23）：3696-3698.

[8]戴瑜，孫雪冬，劉敬臣.腹橫肌平面阻滯與胸椎硬膜外阻滯對腹腔鏡結直腸手術后鎮痛效果的對比研究[J].廣西醫科大學學報，2017，34（8）：1213-1216.

[9]夏小萍，朱蓓蓓，梁櫻，等.右美托咪定靜脈輸注聯合羅哌卡因局部浸潤在腹腔鏡婦科手術鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（10）：973-976.

[10]陳紅芽，徐銘軍.腹橫肌平面阻滯在腹部手術術后鎮痛中的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35（7）：646-650.

[11]秦朝生，柳元銘，劉敬臣.腹橫肌平面阻滯的臨床應用進展[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（7）：713-716.

[12]李玲，賀淑君，王雷，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術后鎮痛中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（18）：1869-1871.

（收稿日期：2018-03-28）