腹腔鏡結直腸癌術中意外出血的原因及對策

施榮昌等

摘要 目的：探討腹腔鏡結直腸癌手術中意外出血的原因。方法：收治腹腔鏡結直腸癌手術患者130例，對術中一次性意外出血≥100 mL的情況進行分析。結果：先天解剖異常、解剖結構辨認不清、欠缺分離技巧是術中意外出血的危險因素（P<0.05）。結論：造成腹腔鏡結直腸癌手術術中意外出血的危險因素包括先天解剖變異、解剖結構辨認不清、欠缺分離技巧，應當采取相應的措施予以止血以提高臨床止血成功率。

關鍵詞 腹腔鏡；結直腸癌；術中意外出血；原因

自腹腔鏡技術應用于結直腸癌手術治療以來，明顯改善了結直腸癌患者的預后，該技術也得到美國國立綜合癌癥網絡指南的大力推薦。但隨著腹腔鏡手術的推廣普及，一些手術并發癥也隨之而來，術中意外出血是腹腔鏡手術的一項嚴重并發癥，不僅妨礙術者手術操作，而且還是導致術中中轉開腹的重要原因之一，若不及時處理將導致患者死亡。我院擬通過回顧性分析130例腹腔鏡結直腸癌手術患者的臨床資料，對意外出血的原因及處理對策予以總結，以期提高腹腔鏡手術的安全性，現報告如下。資料與方法

2014年1月-2015年12月收治腹腔鏡結直腸癌手術患者130例，所有患者均經血常規、生化全項及內鏡檢查確診，符合結直腸癌診斷標準。癥狀表現為便血、消瘦、腹脹、腹部包塊等，有27例無陽性體征。130例患者中男79例，女51例；年齡54～77歲，平均（62.13±6.09）歲；腫瘤位置：直腸38例，乙狀結腸35例，盲腸29例，升結腸21例，降結腸7例；腫瘤分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期24例，Ⅲ期65例。所有患者均自愿簽署知情協議書后入組，符合腹腔鏡手術適應證，排除凝血功能異常病例。

方法：所有患者均行標準腹腔鏡結直腸癌根治術，對術中一次性意外出血量≥100 mL的病例進行統計，詳細記錄出血原因，并采取相應的止血措施，觀察止血效果。

統計學方法：應用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用構成比或率表示，比較采用X²檢驗。將術中意外出血作為因變量，將可能的出血因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，統計學檢驗水準設定為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

患者術中意外出血情況統計：本組130例腹腔鏡結直腸癌手術患者中，初期開展時出現意外出血27例（20.77%），術中出血量（291.30±76.45）mL；其余未發生大量出血情況103例（79.23%），術中出血量（79.20±13.59）mL；與意外出血患者出血量相比差異有統計學意義（P<0.05）。

術中意外出血影響因素Logistic回歸分析：將患者年齡、性別、腫瘤分期、先天解剖變異、解剖結構辨認不清、欠缺分離技巧等因素作為自變量，經過Logistic回歸分析發現先天解剖異常、解剖結構辨認不清、欠缺分離技巧是術中意外出血的危險因素（P<0.05），見表1。

不同出血原因患者止血效果：27例術中意外出血患者經鏡下止血成功26例（96.30%），其余1例（3.70%）因止血失敗中轉開腹手術并止血成功，術中意外出血總成功率100.0%。

討論

文獻報告常采用“意外出血”來表述腹腔鏡結直腸癌手術術中出血情況，具體指超過合理出血范圍的出血。意外出血作為腹腔鏡結直腸癌手術的常見并發癥之一，不僅影響手術順利進行，而且還會對患者生命健康造成極大威脅，因此需要迅速采取合理的措施予以止血。受腹腔鏡視野及手術暴露局限性的影響，腹腔鏡手術止血難度要明顯大于開腹手術，這也給繼續手術帶來很大難度。

本次研究發現腹腔鏡結直腸癌手術術中造成意外出血的主要因素為先天解剖變異、解剖結構辨認不清、欠缺分離技巧。術中意外出血的原因：①先天或腫瘤因素引起的解剖變異：先天或腫瘤因素引起的解剖變異是引起意外出血的重要原因，例如本組患者中有部分患者因結腸動脈位置較高，被誤認為腸系膜下動脈血管鞘，在分離時發生損傷從而導致出血，只有明確解剖關系才能避免術中發生出血意外。②對腹腔鏡視角下的解剖結構認知存在偏差：一些手術醫師腹腔鏡操作經驗不足，對腹腔鏡視角下的解剖結構認知不足或者存在偏差，將其與開腹手術下的正面俯視角度混淆，忽視各組織器官之間的解剖層次，從而在實際操作中出現偏差。③術者腹腔鏡技術水平有限：受術者自身腹腔鏡技術水平有限的影響，例如處于學習階段的醫生，腹腔鏡下操作及器械使用都不夠熟練，這是造成出血的重要原因之一。

針對造成腹腔鏡手術中意外出血的常見原因，我們可以采取以下方法予以止血：①遇到術中意外出血情況時應當首先進行壓迫止血，這種方法對小面積滲血的止血效果較好，對兇險止血只可以暫時止血，仍需根據術中情況靈活采取相應的止血措施，靈活運用各類機械止血方法。面對出血兇猛的情況，腹腔鏡視野迅速被出血覆蓋無法繼續操作，需要立即中轉開腹，在一些特殊情況下需要適當放寬中轉開腹指征，例如出血點暴露困難、止血設備不完善等。②術者應當善于使用各種機械止血法，例如止血夾、縫合結扎技術等，此外，可以選擇腹腔鏡下的電刀、超聲刀等能量刀進行有效止血。③在術中應當做到隨機應變采取適當的手術方法，這樣才能有效防止出血。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌手術中意外出血重點在于預防，臨床醫師應當不斷學習和實踐，注意總結經驗，不斷提升自己的操作技能，熟練掌握腹腔鏡下解剖層面分離技術，避免發生意外出血情況。