預算管理控量 指標考核控質
——基于南昌市醫保支付制度改革探索

（南昌市醫療保險事業管理處 南昌 330008）

醫保支付制度改革是調節醫療保險基金收支平衡可控因素的重要手段，是改革醫療保險制度的“牛鼻子”。隨著醫改的不斷深入，各地都在不斷加大對支付方式改革的研究和探索。南昌市在充分借鑒各地經驗的基礎上，緊密結合本地實際，從2013年開始，推行通過預算管理，實行在總額控制下的按病種分值付費為主、按床日付費和按服務項目付費等為輔的復合型住院費用支付管理辦法，實現了全程控制醫保住院費用的目標。

辦法運行五年來，有效地控制了醫療費用的過快增長，保證了基金的安全；促進了醫療機構間的競爭，加強了定點醫療機構的自主管理，提高了服務績效；降低了參?；颊邆€人自負比例，減輕了經濟壓力。

1 改革背景

隨著定點醫療機構增加、醫療費用增長、醫保定額差異加大、參保人需求變化等諸多因素疊加，原有的支付方式逐漸顯現弊端。

1.1 醫患保矛盾日益加深，原有付費方式不再適用

南昌市自2001年6月建立醫療保險制度開始，一直實行的是“定額付費、病種追加”的支付辦法。這種辦法是按照先前確定的定額來撥付出院人次費用，對于超過定額的十個病種給予追加補償。這種辦法雖然能比較好地控制費用，保障基金安全，但是由于醫院所得到的支付是確定的，對超定額的費用醫院只有通過分解住院人次、推諉患者、轉嫁醫療費用等方式來彌補差額。

2009年開始實行的“定額+直補+追加直補”的支付辦法與前一種在本質上沒有區別，只是撥付的定額對一級和二級醫院給予了控制（即不再直接撥付定額，而是按實撥付，未達到定額的差額部分按比例直補）。該辦法對于所有超過定額的費用都給予一定比例的撥付，差額部分年終按“個人負擔比例、藥品費用總比、乙類藥品占比、自費藥品占比、住院人均次費用增長率、轉入院控制標準”等六項考核指標進行追加直補。雖然醫患保關系有所緩和，但由于追加直補的六項考核指標難以落實，分解住院、推諉病人、轉嫁醫療費用的現象依然存在，醫療費用的增速也較快。醫院與醫保經辦機構的矛盾日益加深，以至于醫療保險服務協議不能及時簽訂，醫患保之間的關系依然緊張。

1.2 醫療費用不斷增長，醫?；痣y以承受

隨著參保人群的不斷增加，尤其是困難企業職工的大量進入，保障水平的逐步提高，醫療費用的快速上漲，醫?；鸬闹Ц秹毫Σ粩嘣龃蟆y計，2011年南昌市醫療費用增長幅度為32.84%，2012年則達到41.17%。

南昌市原有的支付方式并沒有剎住醫療費用快速增長的車。相反，推諉病人、分解住院、轉嫁醫療費用等問題日益嚴峻。如果再不抓住控制費用的“牛鼻子”，抑制醫療費用不合理增長的勢頭，醫療保險基金的安全將會受到更大的威脅。

1.3 醫保制度改革發展，原有支付方式亟待創新

2011年5月，人力資源社會保障部下發《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部〔2011〕63號），明確指出“結合基金預算管理加強付費總額控制，結合醫保制度改革探索相應的付費辦法，結合談判機制科學合理確定付費標準，建立完善醫療保險費用質量監控標準體系”，要求“大力推進付費方式改革。鼓勵地方推行總額控制下的按人頭、按病種等付費方式，取代原有按項目為主的付費方式”。

南昌市原有的支付方式下，醫保經辦部門由于專業的弱勢，對參保人的醫療過程沒有話語權，發生的醫保費用要“照單支付”；醫院由于醫保行政管理的弱勢，對確定的定額沒有話語權，撥付的醫保費要“照單接收”。醫與保、醫與患之間的矛盾始終貫穿在整個醫療保險服務當中。

如何能找到既能控制醫保服務全過程，又能控制醫保費支付的結果，形成一條醫患保三方共存、制約、和諧的生態鏈，成為亟需解決的難題。

2 改革思路

參保人從入院到出院發生費用的整個過程，由于醫療需求的高低、醫生使用醫療資源的多少都無法預測，再加上醫保經辦部門的專業弱勢，對發生的醫保醫療費用只能“照單全付”。

醫療費用的發生就如源源不斷流動的自來水，水龍頭的開關在醫院，水流出的多少全靠開關控制。醫保費用的支出科目繁多，但住院費用所占比例最高（如南昌市2012年統籌基金支付普通住院的費用占比約為78%）。控制好“水龍頭”，控制住大部分的“水流”，成為醫保部門的改革關鍵。

要控制醫療費用的支出，就必須控制整個費用發生的總量，這就只有通過基金的預算管理才能實現。通過預算，預測費用的增長，可以控制費用支出的總量；通過總量，控制供方提供服務的合理性，從而彌補醫保管理的專業短板；同時，通過預算管理，全年總量的公布，引導醫院變被動為主動管理，使得供方提供服務的“量”和“質”相結合，達到由醫保經辦部門宏觀管理的目的。

找到了關鍵，清晰了思路，明確了方向，南昌市借鑒各地經驗，結合本地實際，經過反復多次調查、研究、論證、修改和完善，探索出相對科學、準確、公開、公平、公正的“通過預算管理，實行在總量控制下的以病種分值付費為主、按床日付費和按服務項目付費等為輔的復合型住院費用支付管理”辦法。

3 南昌市總額控制下的按病種分值結算的特點

借鑒預算管理和病種分值法的經驗，南昌醫保探索出適合自己的獨特支付辦法，達到醫保費“過程控制”和“結果控制”的目的。

3.1 引入預算管理，實行總額控制，體現了公開透明的機制

預算管理是確保醫?；鹗罩胶獾闹匾侄?，是改革醫保支付方式的前提。借鑒杭州市的預算管理辦法，通過“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，確定醫療保險各科目基金分配比例和最高支付限額。

首先，在編制醫?；鹬С鲱A算方案中，按照醫療機構的三個等級，設立了“三塊蛋糕”或稱“分灶吃飯”的理念，即根據前三年醫療保險基金實際支付三個等級醫療機構的情況，分別統計出各級醫療機構在總支出中的平均占比，再按照統籌基金可支配額度中的醫療機構平均占比計算出各等級醫療機構的結算額度。各等級醫療機構“分灶吃飯”，各不擠占。在支付辦法運行三年之后，“三塊蛋糕”合并為“兩塊蛋糕”進行管理，以后將逐步合并為“一塊蛋糕”。

其次，在確定控制總額中，年初公布全年的預算支出總量，并在年終決算中，將住院人數、人均統籌基金以及調整政策待遇水平等因素納入年度決算額度公式中。年度決算額度=上年度住院統籌費用實際發生額×（1+住院人數增長率）×（1+70%×人均統籌基金增長率）+調整政策待遇水平所需統籌基金支出額。

當年度決算數大于總量控制指標（基金支出預算額度）時，則按總量控制指標（基金支出預算）進行全年結算；當年度決算數小于總量控制指標（基金支出預算額度）時，則按年度決算數進行全年結算。

在醫保基金支出的額度中，無形中形成了“三塊天花板”：一是“月預結算額度”，即根據上一年同月同等級醫療機構的實際撥付量確定月預結算總額；二是“年度決算額度”，即用決算公式計算出當年基金分配給所有醫療機構的基金總額；三是“年度統籌基金支出可支配額度”，即根據當年統籌基金用于病種分值法支付的額度。

3.2 引入病種（基準病種）及分值，體現談判和競爭的機制

以往的定額結算支付辦法，由于費用直觀，間接導致醫療機構分解人次、推諉重癥病人，參保人的權益受到影響。如何防止醫療機構根據病種選擇病人？如何提高醫療服務的“質”？如何使醫保經辦機構不再照單全付？這也是支付方式改革需要解決的一個核心問題。

新的支付方式按分值結算，抽象和模糊了病種與具體費用之間的直接對應關系，強化了總量，淡化了定額。

病種分值反映了不同病種之間住院醫保統籌費的比例關系。醫療機構提供醫療服務的過程只是賺取“分”，也就是計算服務的“量”；由于分不直接代表“錢”，只是用來進行加權平均分配的“數”，所以在醫療機構賺取“分”的同時，必須提供優質服務，降低醫療成本，才能獲得最終的“值”。 基準病種及分值只是用于折算非對照病種病例的分值，任何病種的醫保內費用與基準病種價格相比就可以得出其分值。

在尊重歷史，尊重事實的前提下，南昌醫保廣泛調取十年來上傳的涵蓋80%以上的病種（627種）和平均費用，初步確定病種分值表中的病種，再通過基準病種及其分值的折算，確定病種分值表中各病種的分值。

病種分值表中的病種和分值經過醫療機構專家和醫保機構多次的談判、反饋、商榷、修訂而最終確定。醫療機構專家的全程參與，使得醫院有了話語權。而醫保機構也不再“照單全付”，僅僅是承認其醫療服務的“量”，年終再根據醫療服務的“質”來計算價格。所以對于提供服務的醫療機構可以通過控“質”達到過程管理。

3.3 引入考核系數，衡量醫療服務質量，體現公正公平的機制

考核系數可以比較和衡量不同醫療機構所提供醫療服務的“質”，從而決定了醫療機構年終的最終分值。以往的考核指標由人為考核，醫保經辦部門確定考核指標的標準，往往在年終會出現人為調整、無法實現等情況。病種分值法的考核系數是用公式直接計算的，依據醫療機構自身的運行指標和年終所有醫療機構的考核體系運行數據確定標準，排除了人為因素的摻雜。整個考核系統自動控制、自求穩定平衡，體現了公平、公正、公開和競爭的原則。

目前，考核系數的指標包括重復住院率增長率、人均費用增長率、平均住院天數增長率和實際報銷比例等四項考核項目。

由于醫療機構之間的考核系數決定彼此能得到的分配額度，因此醫療機構不但會關心自己醫療服務的“質”，而且會關注其他醫療機構醫療服務的“質”。通過提高自身的管理，才能獲取更多的分值，由此促進醫療機構的服務管理由外管變內管，醫保經辦機構的管理由微觀變宏觀。

3.4 引入月預結算、年中運行分析，體現數據運行分析的機制

通過每月的預結算，各醫療機構既可以計算其提供醫療服務的工作量，又便于得到數據進行自身管理，同時也獲得了醫療服務周轉資金。

通過每年的年中運行分析會，所有醫療機構在公開的平臺分析半年運行數據，相互比較指標數據，找出管理漏洞，明確下步目標，完善內部管理措施。

3.5 引入年終結算，體現激勵和約束的機制

通過年終決算會，所有醫療機構確定獲得統籌基金的分配額度，可以參與考核指標體系的指標調整和病種分值表的調整。

病種分值雖然體現了“同病同分同價”，但并不同“值”。年度決算會公開所有的分配額度，當醫療機構合理治療，可能獲得比實際成本相對多的分配額度，體現了激勵機制；當醫療機構過度治療，就可能獲得比實際成本相對少的分配額度，體現了約束機制。

4 主要成效

4.1 醫保統籌基金支出增速趨緩，基金運行平穩

實行預算管理的總額控制后，各定點醫療機構自覺控制醫療費用的增長，不斷控制醫療成本，避免過度醫療。住院統籌基金支出增長率顯著降低，由2012年的35.99%下降為2017年的3.74%；統籌基金支出增長率大幅降低，由2012年的37.53%降為2017年的5.84%（見表1）。

4.2 人均統籌基金支出的增長漸趨平緩

表1 2011年－2017年醫療保險統籌基金支出增長率情況表（單位：萬元）

表2 2011年－2017年人均統籌基金支出增長率情況表（單位：元）

表3 2011年－2017年定點醫療機構住院費用個人自付比例情況（單位：萬元 ）

實行考核指標體系后，各定點醫療機構有了明確的管理目標，對指標的運行數據嚴格控制，人均統籌基金支出增長率由2012年的12.91%下降為2017年的-1.30%（見表2）。

4.3 參?；颊邆€人自負水平下降

按病種分值的結算辦法設置了“實際報銷比例”考核指標，通過該指標促使定點醫療機構自覺合理醫療，減少過度檢查、過度治療、過度用藥等違規醫療行為的發生，參?；颊叩膫€人自付率由2012年的30.71%下降到2017年的28.50%（見表3）。

4.4 醫保患關系變博弈為共贏

現有結算方式施行后，各醫療機構在良性競爭的氛圍下，積極查找自身的管理缺陷，學習他人的管理經驗，實現“要我控費”到“我要控費”的轉變，積極配合醫保經辦機構共同進行醫保費用的管理。而醫保經辦機構也不再是孤軍奮戰，而是與醫療機構醫保部門相互合作，主動進行信息共享，幫助醫院提高醫療服務質量，這樣不僅減輕了繁重的醫療明細審核工作量，而且節約了管理成本，降低了管控難度，實現了醫保經辦管理由被動向主動，由微觀到宏觀的轉變。參保人也直接受益于“實際報銷比例”考核指標的影響，個人自付比例不斷下降。

5 思考

任何新辦法的出臺，都不是完美無瑕的，南昌市的支付方式改革雖然取得了初步成效，但還需要不斷的完善，進行深入研究和創新。

5.1 繼續完善預算的精細化管理，提高平等競爭的力度

南昌醫保支付方式改革運行五年多，“分灶吃飯”的理念雖然在運行三年之后由“三塊蛋糕”變為“兩塊蛋糕”，一級和二級醫療機構融為一體，但競爭平臺的不公平依然存在。依據歷年的數據顯示，三級醫療機構的病種分值預算額度占比由2012年的93%增加到2017年的94%，一二級醫療機構的病種分值預算額度占比由2012年的7%減少到2017年的6%，三級醫療機構的“虹吸現象”存在明顯。隨著大型三級醫療機構分院的不斷擴張，病床數的不斷增加，這種現象日漸明顯。南昌市一二級醫療機構數量多，分布廣，主要以民營醫療機構為主，其制度不太健全，醫療服務不太規范，在整個醫?；鸬闹С錾纤急壤^小，但這也帶來了同工不同酬、在同一平臺競爭不公平的缺陷。如何在醫保支付制度上重塑激勵機制，調控服務需求，從而影響衛生服務體系的運行績效和醫療服務資源的配置效率，值得進一步探索。

5.2 補充與完善病種分值表

病種分值是根據各病種之間所需平均住院統籌基金的比例關系確定的，但在實際運行過程中，出現病種分值表中的部分病種分值不合理，其平均住院統籌基金支出與醫療機構實際發生的平均住院費用差異較大，以及納入病種分值表中的病種偏少等問題。

雖然每年的年終決算會對表中的病種及其分值進行糾偏和刪減增加，同時也有基準病種可以對照計算分值，但運行當中無對照病種比例在逐漸增加，醫療機構規避異常病種分值按照公式計算的比例也在擴大。今后是否在醫療機構病例完善和規范的條件下，逐步運用疾病診斷相關組（DRGs）合理定價也值得探索。

5.3 考核指標體系需要不斷擴充和修訂

考核系數反映了各定點醫療機構在費用的控制和質量的監管、切實保障參保人權益等方面實際運行數據與控制標準之間的比例關系。考核指標內容最早是衛計部門提出的。對于預算管理總額控制的支付方式，加上“三醫聯動”的醫改任務，是否可以由衛健部門與醫保部門聯合制定或是衛健部門制定醫院管理的各項考核指標，也值得探索和研究。

目前的考核體系中只有重復住院率增長率、人均住院費用增長率、平均住院天數增長率、實際報銷比例等四項指標，而且對綜合性醫療機構和專科醫療機構的考核指標相同，不能完全體現各定點醫療機構費用的控制和質量的監管。應該研究更細致、更準確的考核指標項目，使考核指標系統更加科學、合理、準確。

5.4 建立和完善醫療保險服務智能審核系統

醫療保險基金智能監控系統是保證基金安全的重要手段。在大數據時代，應運用智能監控系統將監督和管理從醫院上傳診斷、審核、稽核、扣款等環節入手，同時，配套建立駐院代表制度，暢通社會監督渠道，利用網絡信息監督平臺加強日常監管等，真正實現醫療服務監督體系能夠做到“事先發現、事中查實、事后處理”，遏制各種違規行為的發生，從而減少醫療費用的不合理增長。

6 小結

南昌醫保經過五年的支付方式改革，醫保經辦管理已經從逐項費用審核向保障參保人員的權益提升，定點醫療機構也由粗放式增加醫療服務項目向提升醫療服務質量的精細化方向發展，醫?；既焦泊?、制約、和諧的局面已經初步形成。不斷完善醫保支付機制，增強醫保制度的公平性、可及性、便捷性和可持續性，保障參保人的權益，保證醫保基金的安全，正是南昌醫保努力的目標。