東營市“雙控”下按病種分值結算辦法研究

（東營市人力資源和社會保障局 東營 257091 ）

為遏制醫療費用不合理增長勢頭，東營市自2015年探索實施總額控制下按病種分值結算辦法，以病種分值為紐帶，將總額控制和按病種付費兩種支付方式有機融合，取長補短，在保障基金安全的前提下，引導醫療機構不斷提升醫療水平，降低醫療成本，提高自身競爭力，實現了醫保基金安全運行的目標。但隨著該結算辦法的推進，部分醫療機構借助醫療行為的特殊性、多樣性、專業性等特點，通過不正當手段虛高分值總量，造成分值單價和醫保結付率逐步走低，總額控制下的按病種分值結算辦法面臨挑戰。

東營市為解決這一矛盾，創造性地增設分值總量控制，形成了醫保對醫療機構的雙重控制，引導醫療機構有序發展、公平競爭，有效杜絕了醫療機構虛高分值的弊端。

1 總額控制下按病種分值結算辦法面臨的主要問題

總額控制下按病種分值結算辦法，雖然解決了“醫保基金有限，而醫療消費需求無限”的主要矛盾，但作為一種特殊的按病種付費方式，在具備其優勢的同時，也不可避免的存在按病種付費的諸多缺陷。

1.1 醫療機構盲目擴張，結付率日漸走低

總額控制確定了全市醫保基金支出總量，但沒有限制各醫療機構的發展規模，醫療機構間形成利益相關體，個別醫療機構的擴張侵占了其他醫療機構的利益，其他醫療機構為保障自身所占醫保份額不降低，紛紛擴張，引發醫療費用快速上漲。在總額控制的前提下，醫保基金的安全性雖然得以保障，但醫療機構結付率卻逐漸走低，醫療機構利潤也相應降低，醫療機構為提高收益，不得不繼續擴張，陷入“結付率越低越擴張，越擴張結付率越低”的惡性循環。東營市推行按病種分值結算3年多來，在醫保基金平均增速7.5%的情況下，分值平均單價2015年度、2016年度、2017年度分別為70.02元、50.11元、38.27元，結付率分別為101.03%、86.80%和83.84%，均呈一路走低態勢。

1.2 降低入院標準，造成醫療浪費

在發病率穩定的情況下，降低入院標準是醫療機構快速搶占醫療市場，提高收入的手段。在按病種付費模式下，入院人次與醫療機構分值總量掛鉤，即與所得醫保基金掛鉤，醫療機構為追求醫保收益最大化，更加關注住院人次的增長。同時，在同病同價原則下，收治病情輕微、治療簡單、醫療費用較低的患者，比治療重癥患者經濟效益更高。在上述因素作用下，醫療機構廣泛通過降低入院標準，收治病情輕微患者拉低自身的平均費用，提高競爭力，導致醫療機構提供過度醫療服務，出現所謂“供方誘導的過度消費”，造成衛生資源浪費和醫療費用過度增長。而且，目前沒有明確的入院標準，醫保經辦機構難以干預醫療機構低標準入院行為。

低標準入院不僅容易引發過度醫療浪費醫療資源，加重患者就醫負擔，同時，在總額控制的前提下，個別醫療機構降低入院標準，浪費醫保基金，也會損害其他醫療機構的正當權益，出現“誰不違規誰吃虧，大家違規一起吃虧”的現象，引發醫療機構間惡性競爭，爭相降低入院標準，出現醫保基金浪費嚴重的情況。

1.3 拆分住院，增加患者就醫難度

在住院人次決定醫療機構經濟收益的前提下，醫療機構為獲取更多醫保資金，以“治療需要”為由，將病情穩定、費用較高的單次住院拆分成若干次住院，反復入院，重復申報病種分值，規避醫保控費措施。

反復入院需要反復檢查，且連貫的治療被硬性拆分、隔斷，會影響治療效果，延長治療周期，大幅增加了患者的就醫難度，加重了患者的醫療負擔，產生不必要的醫療浪費，推動醫療費用不合理增長。

1.4 診斷升級，降低醫療水平

為體現醫保資金分配的公平性，東營市秉承病種分值與病情輕重相一致的原則，即重癥分高，輕癥分低。部分醫療機構為搶占醫保基金，通過以輕論重、夸大合并癥等手段，升級診斷，套取高額分值，提高自身分值總量。

高套分值雖未直接造成醫療資源浪費，但以分值高低確定患者診斷，長此以往，疾病診斷脫離臨床，必然引起全市醫療水平的降低。

2 雙控下按病種分值結算的主要做法

為提高患者就醫質量，促進醫療機構因病施治，引導衛生資源合理配置，控制醫療費用過快增長，確保醫療保險基金的合理支出和有效使用，東營市在原有的總額控制按病種分值結算辦法的基礎上，對醫療機構分值總量設定合理的控制目標，形成了基金總量和醫療機構分值總量的雙重控制，引導醫療機構合理發展、公平競爭。

2.1 確定醫療機構分值總量控制目標

2.1.1 明確醫療機構分值總量核算原則。東營市根據當年可支配資金總量合理確定全市全年分值總量，以近三年各醫療機構病種分值總和占全市分值總量比為基礎，結合上年度醫療機構年度考核結果、收治患者難度(CMI)等情況，合理確定各醫療機構年度分值總量控制目標。

表1 東營市結算分值折算比例表

2.1.2 細化目標分配，防止醫療機構推諉患者。為預防醫療機構推諉患者，東營市將各醫療機構年度分值總量平均分配到各個結算周期，形成結算周期內控制目標。東營市實行季度預結算、年度清算的模式，醫療機構年度分值控制目標被平分到各個季度，有利于醫療機構掌握收治規模，防止年初集中收治患者，年底推諉患者的不合理現象。每年年度清算時，再按照年度控制目標與醫療機構進行清算。

2.2 建立階梯式結算機制

為把分值總量控制機制落到實處，東營市建立了醫療機構結算分值總量與控分效果正相關的獎懲機制，以各醫療機構分值總量控制目標為基礎，建立了階梯式分值折算機制，每結算周期，按照各醫療機構實際分值總量與控制目標的關系，核加（減）其結算分值總量。醫療機構當期實際分值總量低于控制目標時，醫保經辦機構將其節省的分值總量按比例折算，獎勵給醫療機構，節省比例越高，獎勵比例越高。為杜絕個別醫療機構通過推諉患者惡意節省分值，當醫療機構實際分值總量小于控制目標70%時，不予獎勵。醫療機構當期實際分值總量高于控制目標時，醫保經辦機構將其超標的分值總量按比例折減，超標比例越高，折減比例越高（見表1）。

3 雙控下按病種分值結算的優勢及成效

不同的醫保結算方式各有利弊，只有通過幾種方式相結合的結算制度，才能彌補單一結算方式的不足，妥善處理醫保患三方利益關系，有效控制醫療費用支出。雙控下按病種分值結算辦法深度融合了按病種付費和總額預付兩種結算方式，有效規避了兩種結算方式的缺陷，實現了醫保患三方共贏的效果。

表2 東營市2018年1-7月居民醫保住院費用情況表（單位：人次、萬元）

3.1 優勢

3.1.1 總額控制，保障基金安全。東營市通過預算管理、總量控制，明確了全市統籌基金支出不得超出當年收入，體現了醫保基金“以收定支”的原則，有利于醫保經辦機構對醫保基金的宏觀掌控，保障基金“收支平衡”。

3.1.2 明確醫療機構控費目標，督促醫療機構控制成本。分值總量控制目標是醫保經辦機構為醫療機構設置的“健康線”，能夠幫助醫療機構明確控費目標，避免因盲目擴張造成醫療浪費，既加重患者負擔，也降低醫療機構結付率。為各醫療機構設置分值總量控制目標后，切斷了醫療機構通過虛高分值等不正當手段搶占醫保資金的途徑，引導其重視并節約診療成本，主動尋求最合理的治療流程，縮短住院時間，減少誘導性消費，提高診療水平，減緩醫療費用的上升趨勢。

3.1.3 階梯式折算分值，杜絕推諉病患。對醫療機構結算周期內未達到分值總量的部分給予階梯式獎勵，一方面可以提高醫療機構控費積極性，另一方面與超出分值總量的折減相對應，體現獎、懲一致的原則。對超出目標控制的分值實行階梯式折算，既是對盲目擴張醫療機構的懲戒，也是阻止個別醫療機構無序擴張，保護積極控費醫療機構正當權益的重要措施，是切斷醫療機構間惡性競爭的必要手段。階梯式折算分值既可以避免醫療機構在達到分值控制目標后推諉病人的情況發生，又可以避免分值控制目標固化引起的醫療機構不思進取、消極服務的情況發生。

3.2 成效

2016年、2017年，東營市居民醫保醫療費用總額增長率分別為16.91%、10.77%，2018年實施雙控下按病種分值結算辦法后，前七個月醫療費用總額較去年同期增長2.73%，較往年住院人次和醫療費用總額增速驟降，控費效果顯著（見表2）。