關于建立基于價值“按效果付費”機制的思考

（鎮江市人力資源和社會保障局 鎮江 212000）

隨著我國人口老齡化趨勢加劇、醫療需求快速釋放，醫療保險基金面臨收支平衡壓力。如何在保障醫療服務可及性和公平性的同時，實現基金平穩、可持續發展，在現有的支付管理體系下，創新醫保付費手段，提高支付的精準度，是擺在我們面前的重要課題。

1 “按效果付費”的內涵與應用價值

“效果營銷”，是近年來比較盛行的商品廣告和營銷的模式，即廣告主不是按照廣告投放時間來付費，而是按照廣告投放后帶來的實際效果，即根據實際用戶或量化的潛在客戶數量來付費，是一種典型的“按效果付費”的方式。將“按效果付費”引入醫保基金支付管理中，探索醫保 “按醫療服務績效付費 ”“按藥品療效付費”，是一個創新性的課題。無論是“績效”還是“療效”，歸結起來就是“效果”，即某項醫療服務、治療手段或某種藥品，對患者疾病治療、身體康復所達到的效果。醫保“按效果付費”，是一種基于價值的醫保付費管理機制，對提高醫保付費的精準度與合理性具有一定的現實意義和應用價值。

既有的醫保付費形式，往往注重醫療行為事實有無產生，醫療行為事實產生，即付費。付費標準是由不同的支付方式所設定的指標區間，而沒有將醫療行為產生效果納入付費的評估范圍。引入“按效果付費”，實行“按醫療服務績效付費”和“按藥品療效付費”應用價值在于：

1.1 經濟價值

醫保部門承擔著醫保基金平衡運行的責任，因此在考量付費方式時，必然首先關注醫療的經濟性。影響醫療費用（用“G”表示）的變量主要有兩個：一是單元費用（用“p”表示），二是服務量（用“t”表示）。其表達式為：G＝p·t見圖1。

圖1 醫療費用影響因素圖示

“按效果付費”對于醫保付費的經濟價值在于：一是對疾病治療全過程的醫保付費評估。“按效果付費”注重對醫療服務、治療手段或藥品治療全過程的經濟分析與評估，不僅僅局限于對疾病治療過程中的一個或數個局部環節的經濟分析。二是對疾病治療全周期的醫保付費考評。“按效果付費”注重對疾病治療全周期的跟蹤與考核、評價，并非限于對疾病治療一個療程或階段性的費用與效果評價，有利于壓縮治療周期，合理提供醫療服務量。三是對疾病治療全費用的經濟性分析。“按效果付費”注重疾病治療全費用的衡量。新的醫療服務、治療手段或藥品與可替代的既有項目和藥品相比，在治療全周期所使用的醫療總費用與疾病治療實際效果的“效費比”是否提高。即使單元費用有所增加，而總費用卻相對減少、療效更好，則表明是高效的、“經濟”的。

1.2 管理價值

在我國的醫療保險管理模式中，無論是醫保經辦部門還是醫療機構，管理的核心目標之一就是提高醫療保險基金的使用效率。“按效果付費”作為精細化管理的一種手段，在優化醫療資源配置方式，提高基金使用效率等方面發揮著重要作用。“按效果付費”無疑是醫保部門實施精準化、精細化醫療費用控制與醫保基金支付管理的一個有效手段。其管理價值在于：一是醫保付費管理更精準。“按效果付費”，將醫療服務質量績效和部分藥品療效作為付費的重要考量因素，基于實際治療效果評判服務價值，一方面可以激勵醫療機構以患者為中心，重視疾病治療效果；另一方面，相對客觀的評價標準可以使醫保對醫療費用的支付“靶點”更明確、更精準。二是醫保付費實現由過程管理向結果管理的轉變。“按效果付費”更為注重醫療服務、治療手段和藥品治療產生的結果，根據效果實施醫保付費，改變了現行的醫保付費管理中偏重于醫療過程的把控，使得醫保付費管理既注重過程，又注重結果。三是醫保付費管理更具效率。現行醫保付費方式，不管醫療服務和藥品治療是否有效，只要發生醫療事實，一般均按規則予以付費。而 “按效果付費”，則更注重基金使用效益，對有效的醫療服務或藥品治療，則按規則付費，無效的則不予付費或降低付費標準。

1.3 社會價值

在整個“三醫聯動”體系中，醫保通過實施“按效果付費”，能夠更好地發揮基金支付的導向功能，促進醫、患、保三方目標價值的趨同，從而體現了較好的醫保付費管理的社會價值。一是集中體現了以病人為中心的付費管理理念。“按效果付費”，將醫療服務與醫保付費的契合點，集中到病人這一中心點上，以病人的疾病治療、康復及其體驗為核心，有利于使病人享受更具價值、更高品質的醫療服務。二是能夠更好地促進與維護健康。“按效果付費”是基于療效和醫療服務績效的付費管理模式，其核心就在于維護與促進病人健康。三是有利于支持與推動醫療技術和醫藥研發創新。“按效果付費”在較多地用于醫療新技術、新項目和創新藥推廣使用過程中，通過協議、合約形式，實行醫保單獨付費管理，有利于推動和促進醫療新技術、新項目與創新藥的研發與推廣。

2 “按效果付費”的實現路徑

應當說，與“按人頭付費”“按病種付費”“按床日付費”等支付方式相比，“按效果付費”并不是一種完全意義上的醫保支付方式，而是一種基于價值的醫保付費效果的評價應用，是對醫療服務質量與效益的考核評價。這種對“效果”的考核評價貫穿于醫保基金預算、結算、決算等支付管理全過程。

2.1 建立醫療質量指標體系，將“按效果付費”納入醫保預算管理

圖2 付費方式示意圖

預算是基金管理的基本制度。醫保基金運行的基本原則就是“以收定支、收支平衡、略有結余”，因此醫保支付必須強化對醫療費用總量及其增幅的“總量管理”，對醫保基金收、支、余各環節均須實行以“總額預算”為基礎的預算管理制度。然而，在預算管理中，醫保部門往往偏重于醫保基金和費用指標的預算安排。將“按效果付費”的概念引入醫保預算管理，就是意味著把醫保付費過程中的結果管理關口前移，在預算環節就設定醫療服務質量的“效果”指標，從醫保基金支付的源頭把控醫療服務的質量。

為此，需要建立便于醫保支付“效果”管理與控制的醫療質量指標體系，一般有單元性指標、服務性指標、增長性指標、周期性指標和體驗式指標五個質量管理指標。單元性指標，主要是根據醫療服務及其費用單元，設定質量控制指標，包括門診次均費用、住院次均費用、平均床日費用、按就診人頭或按管理人頭平均費用等指標。服務性指標，主要是根據醫療供給方所提供的服務，設定質量控制指標，包括疾病診治所必須的醫療服務項目、診察手段、治療路徑合理性的管理指標，以及門診急診人次、住院人次、就診人次與人頭比、住院與門診人次比等衡量醫療服務量合理性的管理指標。周期性指標，主要是根據醫療服務的過程與周期，設定質量控制指標，包括衡量疾病治療程度的治愈率、復發率，再入院率、重復就診率，以及衡量醫療設施周轉率和服務效率的平均住院天數等指標。體驗式指標，主要根據患者在治療過程中的實際體驗與感受，設定質量控制指標，包括患者滿意率等指標。這需要結合歷史數據，在測算醫療機構有效服務量和費用的基礎上，結合往期支出情況、醫療費用水平、醫療質量控制情況等因素，編制質量預算指標，以達到優化預算管理的目的。

2.2 綜合運用多元付費方式，立足醫療“效果”實行費用合理結算

醫保費用結算，是醫保作為購買醫藥服務的一個付費手段，核心在于對“單元費用”和“服務量”兩個影響醫療費用基本變量的管控（見圖2）。目前，通行的結算方法（或付費方式）較多，但由于每種結算方法都是立足于醫療費用某個發生單元，設定付費的標準，各有優勢也有不足。在現行的醫保付費機制中，沒有哪一種結算辦法可以包攬一切、合理付費，必須根據不同醫療服務的特點綜合運用，采取復合式、差別化付費。除“總額控制”是對醫療總費用指標實行剛性管理付費外，其他諸多醫保付費方式，均是依據不同的標準和范疇，對費用單元進行不同的設定，如按單元付費是以次均費用標準為單元；按人頭付費是以就診人頭或管理人頭平均費用標準為單元；病種付費是以每例病種費用標準為單元；按病組付費是以按疾病診斷相關分組為單元。需要說明的是，按分值（或“點數”）付費，無論 “病種點數” ，還是“病組分值”，均不是付費方式，而是建立在以總額預算為基礎，以各種付費方式為依托，將費用折算成分值進行計付費的一種手段。

以上這些付費方式，都缺乏對服務量的管理，相對于單元費用，服務量的變數最大、管控最為復雜。為了追求更大利潤，醫療服務供給方有著增加、做大服務量的內在動力。提高醫保付費的合理性和精準度關鍵在于準確考量“服務量”。醫保部門在醫療機構結算管理中引入“按效果付費”理念，考量“服務量”的真實性與有效性，需要根據預算設定的醫療服務質量指標進行評測，對諸如人次、人頭、人頭人次比、門診住院比等，在設定的服務量指標在正、負偏差合理性幅度內，就應給予合理結算，超出合理性幅度的應予剔除相應的服務量進行結算。因此，在單元費用相對固定的情況下，醫院增加收益的關鍵不再是無止境的增加服務量，而是提高醫療服務水平，向患者提供有價值的醫療服務。以此達到激勵醫療機構有效使用資源，提高醫療服務水平，控制成本的目的。

圖3 按質效考評路徑

2.3 以質效考評為依據，推行基于價值與“績效”的醫保決算

綜合以上兩個基本變量的分析，任何付費方式均存在優劣，要實現醫保付費的精準，必須優化對醫療服務質效的考核評價，其中不僅要衡量單元費用的合理性，最關鍵的還要評估分析服務量的真實性。醫保部門在對醫藥機構進行費用決算過程中，需要建立基于價值與績效的醫保質效考評機制，著重從醫療服務單元性指標、服務性指標、增長性指標、周期性指標和體驗式指標五個方面，對醫療服務質量和效率進行綜合考核與評價，細化量化評分，依據質效考評得分情況，對醫藥機構實施費用決算。因此，將“按效果付費”引入考評，能夠較為有效地對醫療服務量，對其質量和效益進行精準地測量與評價（見圖3）。

2.4 完善醫保談判和協議管理機制，實施醫保付費“契約式”管理

強化醫保戰略購買功能，建立健全醫保談判機制和協議管理機制，努力實現為參保患者提供質優價廉的醫療、醫藥服務的目標。一方面，從戰略購買醫療服務來分析醫保付費“契約式”管理。醫保協議管理機制要逐漸由機構協議管理拓展到服務醫師、藥師的協議管理，將協議管理與服務質效管控由機構延伸到人，增強協議管理的針對性和有效性。醫保協議管理內容要突出各項質效指標的實現，將質效指標實現情況與醫保協議付費相結合，發揮醫保付費的杠桿作用，促進醫藥機構、醫師與藥師不斷提升服務質量、效率和水平；另一方面，從戰略購買部分創新藥來探索醫保付費“契約式”管理。應積極探索部分藥品按“療效”付費方式，借鑒美國一些保險機構與醫藥企業按“藥品療效”付費的做法。對一些創新藥、高價值等藥品，由醫保方與藥企通過帶量采購、戰略購買談判等形式，建立契約管理方式，形成風險共擔的“按效果付費”機制。相對于傳統藥品和治療手段，實施藥品“按療效付費”，作為集團購買方——醫保部門關心的“效果”在于：一是總體費用有無降低，即使單元費用較高，治療周期是否縮短、醫療服務量減少；二是治愈率有無提高；三是復發率有無降低，再入院率和再次就診率是否下降。這些“效果”，都是決定了患者個體總費用下降的因素。如果確實有效，降低了整體醫療費用，則按契約付費；如果無效或未達到約定效果，則按約定拒付或扣付。從醫保控費的總體層面考慮，“按效果付費”是一種較為有效、可行的醫保付費新形式，需要積極探索與嘗試，有利于促進創新藥品的研發與推廣，有利于醫療新技術、新項目的應用。

3 實際困難與解決方案

目前，“按效果付費”在醫保付費管理中，仍然存在一些困難與阻礙，需要克服和解決。

3.1 效果評斷標準難

無論是醫療服務的質效，還是藥品的療效，目前均很難有一個科學的評斷與判定標準體系。醫療服務相較于其他服務具有特殊性和復雜性，不能通過其自身的物理特征被評估，只能在醫療服務提供完成時，由患者感知服務質量。一方面患者感知通常具有的主觀性，另一方面疾病診斷、治療具有周期性與復雜性，很難通過科學合理的方式評判。因此，可以探索建立更具量化的客觀評價體系。醫療服務質效評價體系建設是提升醫療機構服務質量和完善醫保支付精準度的重要支撐，可以在國際通用的醫療質量評價體系的基礎上，以患者感知和醫療服務結果為原則，進行設計和指標篩選，并通過實證研究進行完善。

3.2 信息準確采集難

對醫療服務質效和藥品療效的基礎信息采集與整理，涉及醫療機構、醫務人員、患者等多個方面，一個節點信息不準確，就會導致最終整個評斷效果不準確。此外，獲取醫療機構保存的患者治療及愈后隨訪信息，涉及醫學倫理及患者隱私范疇，加大了信息采集的難度。因此，需要通過構建信息平臺，為數據共享提供前提。打破信息壁壘，建立綜合信息平臺，實現醫、保、藥等多方的信息共享，實現基礎數據規范化、標準化管理，為制定政策和完善支付手段提供依據。

3.3 數據分析評測難

醫療服務質效和藥品療效的測評，涵蓋眾多指標體系，并且指標體系間也存在復雜的邏輯關系，分析測評難度大。因此，通過健全對定點醫療機構服務數量及質量的考核評價機制，完善考核辦法，在醫保部門對醫療機構的考評過程中，引入“按效果付費”機制，對醫療服務量、質量和效益進行精準測量與評價，并將考核結果與基金支付掛鉤，形成正向激勵和負向約束機制，避免醫療機構為控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。

3.4 利益平衡難

一方面，區別于有形的物質產品生產消費過程剝離的屬性，醫療服務具有不可分離性，生產和消費過程同時進行，患者接受了醫療服務，醫生的服務完成，勞務即應兌現，“契約”精神所倡導的“按效果付費”，這在醫療服務管理中，很難實現；另一方面，疾病診治效果及愈后復發再入院情況難以進行實時預估評判，對醫生技術勞務的兌現缺乏時效性，影響醫生積極性。因此，可以通過激勵機制合理引導醫生行為。醫保部門可以立足于建立合理的激勵機制，引導醫生將控費的關鍵放在提高醫療技術和治療成果上，將“患者滿意度”“醫療服務質效”等評價指標與醫生績效掛鉤，提升醫療服務的勞務價值，引導醫生行為，實現醫療機構和醫生的“激勵相容”。

3.5 政策突破難

若對未納入國家基本醫療保險目錄范圍的部分藥品實施“按療效付費”，勢必使醫保基金支付突破了目錄范圍，不符合基本醫療保險基金管理規定，存在違規使用醫保基金的風險。因此，建議一方面，在國家或省級層面開展部分藥品“按療效付費”談判，由各統籌區進行協議簽訂，實施相應付費機制；另一方面，建立健全多層次的醫療保障制度體制，通過補充醫療保險談判購買形式，實施部分藥品“按療效付費”。