結(jié)腸息肉患者患胃息肉的風(fēng)險(xiǎn)：病例對(duì)照研究

王寅璞，屈亞威，劉海峰

胃息肉是胃黏膜上皮的隆起性病變，有發(fā)展成胃癌的可能[1,2]。據(jù)2015中國癌癥統(tǒng)計(jì)，在癌癥相關(guān)性死亡的主要原因中，胃癌位列第二位[3]。為降低患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癌前病變進(jìn)行治療。近年來，有學(xué)者報(bào)道胃息肉患者中患結(jié)腸息肉的發(fā)生率高于未患胃息肉的人群[4-6]，提示結(jié)腸息肉發(fā)生與胃息肉的存在具有相關(guān)性。目前國外研究無明確結(jié)論，國內(nèi)關(guān)于胃息肉與結(jié)腸息肉之間聯(lián)系的研究少。結(jié)腸息肉是否作為患胃息肉的危險(xiǎn)因素這一問題尚存在爭議。同時(shí)國內(nèi)外指南尚未提出對(duì)結(jié)腸息肉患者進(jìn)行胃鏡篩查的指征[7-9]。因此，本課題組通過回顧性分析研究結(jié)腸息肉是否作為患胃息肉的危險(xiǎn)因素，從而對(duì)結(jié)腸息肉患者進(jìn)行胃鏡篩查提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料 通過電子病歷系統(tǒng)和海納影像系統(tǒng)，回顧性地收集2017-06至2018-06解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科接受胃鏡及腸鏡檢查的患者342例的臨床資料。根據(jù)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，將患結(jié)腸息肉的患者納入病例組，共132例，其中男86例，女46例，年齡18～80歲，平均（53.26±10.16）歲；未患結(jié)腸息肉的患者納入對(duì)照組，共210例，其中男 136例，女74例，年析，計(jì)量資料以±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率和構(gòu)成比描述，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic對(duì)影響胃息肉發(fā)生的因素進(jìn)行回歸分析，采用Wald χ2對(duì)自變量進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)腸息肉患者病理組織學(xué)結(jié)果 132名結(jié)腸息肉患者息肉大小為（0.59±0.33）cm；息肉位置分別為10.6%（14/132）右半結(jié)腸和89.4%（118/132）左半結(jié)腸，息肉類型分別為47.0%（62/132）增生性和19.7%（26/132）炎性，28.8%（38/132）腺瘤，以及4.5%（6/132）非典型增生。齡 18～80歲，平均（50.96±13.02）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）先行腸鏡檢查，7 d之內(nèi)患者再次接受胃鏡檢查；（3）無明顯的消化道癥狀（反酸、燒心、嘔血、腹痛、腹瀉、便血、便秘）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸道準(zhǔn)備不充分；（2）消化道惡性腫瘤如腺癌、類癌腫瘤或惡性淋巴瘤；（3）任何種類的息肉病綜合征患者；（4）有胃大部分切除或結(jié)腸切除的患者；（5）伴心、腦、肺及腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡檢查及管理 所有入選患者在內(nèi)鏡檢查前須完成抽血化驗(yàn)乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、血常規(guī)與血型、凝血功能相關(guān)指標(biāo)和心電圖等檢查。根據(jù)術(shù)前評(píng)定結(jié)果，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查?？诜?fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液（博福-益普生制藥有限公司）2 000 ml進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。由經(jīng)驗(yàn)豐富（內(nèi)鏡操作＞5年）的內(nèi)鏡醫(yī)師以標(biāo)準(zhǔn)方式進(jìn)行全結(jié)腸的檢查，若在整個(gè)內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)息肉，便由內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡下切除治療，并將組織標(biāo)本送往病理科進(jìn)行病理組織學(xué)診斷。腸鏡檢查后7 d內(nèi)行胃鏡檢查。

1.3.2 病理檢查 使用蘇木精-伊紅和吉姆薩染色法進(jìn)行標(biāo)本組織染色，由經(jīng)驗(yàn)豐富（病理診斷＞5年）的病理專家審查。

1.3.3 臨床資料收集 通過查閱患者的病例資料，收集所有研究對(duì)象的內(nèi)鏡檢查結(jié)果，病理結(jié)果，及文獻(xiàn)[10-17]認(rèn)為與患胃息肉相關(guān)危險(xiǎn)因素的檢查結(jié)果，包括長期吸煙史（吸煙年限≥5年，＞10支/d）、長期飲酒史（飲酒年限≥5年，＞250 ml/d）、高血糖（血糖＞6.0 mmol/L）、高血脂（甘油三脂＞2.27 mmol/L和/或總膽固醇＞6.18 mmol/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分

2.2 組間比較 兩組患者年齡、性別、長期吸煙史、高血壓及高血脂比率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組患者胃息肉、高血糖及長期飲酒史比率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較[n（%）]

2.3 多因素Logistic回歸分析 應(yīng)用多因素Logistic回歸模型比較患胃息肉的不同危險(xiǎn)因素，考慮上述臨床特征對(duì)研究對(duì)象是否患胃息肉均有影響，將其一并納入模型，結(jié)果顯示結(jié)腸息肉患胃息肉的調(diào)整相對(duì)危險(xiǎn)度（odds ratio, OR）及95%置信區(qū)間（confidence interval, CI）為 2.872（1.539，5.361），其余臨床特征均未顯示對(duì)患胃息肉有影響，見表2。

表2 是否患有胃息肉的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于胃息肉與結(jié)腸息肉之間是否存在關(guān)聯(lián)性這一問題仍存在爭議。2008年，Teichmann等[4]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)胃底息肉的患者更易患大腸癌。2010年，Park等[5]研究表明胃癌組大腸腺瘤的患病率顯著高于對(duì)照組，表明胃癌患者患結(jié)腸腺瘤風(fēng)險(xiǎn)也較高。但Cimmino等[6]在2013年回顧性分析247名患者的臨床資料，結(jié)果并未顯示散發(fā)性胃息肉的患者具有更高的患結(jié)腸直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)。因此本課題組對(duì)結(jié)腸息肉是否作為增加胃息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，同時(shí)分析了與結(jié)腸息肉相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素，為醫(yī)師內(nèi)鏡下息肉的管理提供補(bǔ)充建議。

根據(jù)研究結(jié)果，病例組中胃息肉的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)通過二元Logic回歸模型分析，表明結(jié)腸息肉作為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與胃息肉發(fā)生率增高有關(guān)。2010年，Yang等[18]采用病例對(duì)照研究方法對(duì)261名患者的臨床資料進(jìn)行分析，研究表明在胃腺瘤患者中的結(jié)腸腺瘤發(fā)病率更高。2016年，Cao等[19]采用前瞻性隊(duì)列研究證明散發(fā)性胃增生性息肉發(fā)生大腸瘤變率顯著高于對(duì)照組。本研究結(jié)果與國外其他學(xué)者研究具有一致性，提示胃息肉與結(jié)腸息肉的發(fā)生具有密切聯(lián)系，但結(jié)腸息肉患者易患胃息肉的原因尚不清楚。一種解釋是胃息肉與結(jié)腸息肉發(fā)生可能具有共同的致病途徑，研究表明這兩種疾病均涉及APC，K-RAS，p53基因和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的改變。APC基因的體細(xì)胞突變?cè)谙倭龅陌l(fā)病機(jī)制中起重要作用，胃腺瘤和結(jié)腸直腸腺瘤主要通過APC基因腫瘤抑制基因的突變失活而出現(xiàn)[20,21]。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）是腺瘤和個(gè)體胃癌的共同遺傳改變[22,23]。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道，MSI在胃黏膜異常增生和腸上皮化生中的積累是胃癌發(fā)生過程中的早期分子事件，與胃癌的發(fā)展密切相關(guān)[24]。此外，不典型增生的胃腺瘤頻繁出現(xiàn)K-ras點(diǎn)突變，與大腸腺瘤的情況一致[25]。還有學(xué)者報(bào)道胃息肉造成的高胃泌素血癥會(huì)增加患結(jié)腸直腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[26]。關(guān)于詳細(xì)機(jī)制的研究仍有待進(jìn)一步完成。二者之間緊密聯(lián)系的機(jī)制雖尚不清楚，但仍須強(qiáng)調(diào)對(duì)結(jié)腸息肉患者進(jìn)行胃鏡管理，提高對(duì)癌前病變?cè)\斷率，降低患胃癌風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，同時(shí)我們也分析了其他與胃息肉相關(guān)的危險(xiǎn)因素。比較兩組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例組高血糖的發(fā)病率高。2014年，Vu等[10]研究發(fā)現(xiàn)高血糖與40～49歲患者結(jié)腸直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。可能由于高血糖與胰島素樣生長因子-1水平提高而增加患結(jié)腸腺瘤和癌的風(fēng)險(xiǎn)[11,12]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)病例組長期飲酒的比率高。Moy等[13]2010年前瞻性隊(duì)列研究了研究的18 244名對(duì)象飲酒與胃癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，經(jīng)過長達(dá)20年的隨訪，結(jié)果證明酒精是胃癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。是由于酒精的代謝物涉及乙醇轉(zhuǎn)化受結(jié)腸微生物群的影響可能在結(jié)腸中發(fā)揮致癌作用[14,15]。吸煙已被學(xué)者認(rèn)為是結(jié)直腸腺瘤的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[16,17]，但在本研究中兩組的長期吸煙比率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是由于特定類型息肉與吸煙之間存在關(guān)聯(lián)性。未來本課題組會(huì)進(jìn)一步對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

綜上所述，本研究采用了回顧性研究方法證明結(jié)腸息肉患者將會(huì)增加患胃息肉的風(fēng)險(xiǎn)，建議考慮對(duì)結(jié)腸息肉患者進(jìn)行胃鏡的篩查，提高早期癌前病變的診斷率，減少漏診率，改善患者的預(yù)后。但由于回顧性研究對(duì)其他可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素?zé)o法評(píng)估，例如HP感染[27,28]、非甾體類抗炎藥用藥史[29]、家族史[30]等臨床資料不全無法分析，造成混雜偏倚，所以，本研究仍存在一定的局限性。關(guān)于血脂及吸煙因素對(duì)結(jié)腸息肉發(fā)生的影響與其他學(xué)者報(bào)道存在爭議，在未來仍需要多中心大樣本的前瞻性隊(duì)列研究對(duì)胃息肉的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步探究。