趙道洲“側(cè)旋復(fù)位法”整復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離心得

劉朝輝，李亞梅 指導(dǎo)：趙道洲

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省婦幼保健院

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，受各種因素的影響，目前多采用手術(shù)治療，較少行手法整復(fù)。趙道洲主任醫(yī)師多年來在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療、保守治療方面進(jìn)行了深入研究和大量實(shí)踐［1］，認(rèn)為手法整復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折可行性較強(qiáng)，并自創(chuàng)“側(cè)旋復(fù)位法”。2012年6月至2014年12月，我科采用“側(cè)旋復(fù)位法”整復(fù)或輔以有限手術(shù)治療伴有下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折69例，所有病例在復(fù)位后3～12個(gè)月內(nèi)均獲得隨訪，42例患者保守治療成功率為60.87%，27例保守治療失敗，輔以有限手術(shù)治療，占39.13%；患者愈合時(shí)間為 6～8 周，最終以 Baird-Jackson［2］標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)54例，良10例，可5例，差0例，優(yōu)良率占92.75%，總有效率為100，療效滿意，現(xiàn)將應(yīng)用心得報(bào)道如下。

1 復(fù)位先需分型

趙道洲教授提出，對伴有下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位，應(yīng)先進(jìn)行分型，再通過逆損傷機(jī)制進(jìn)行復(fù)位［3-5］。按照基于損傷機(jī)制的踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型［6］，分為旋后-外旋型(SER)：Ⅰ度為下脛腓前韌帶損傷或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折，Ⅱ度為Ⅰ度加外踝骨折，其骨折線呈斜形自前下方向后上方，Ⅲ度為Ⅱ度加下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折，Ⅳ度為Ⅲ度加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂；旋前-外展型(PA)：Ⅰ度為內(nèi)踝撕脫骨折，骨折水平位于踝關(guān)節(jié)水平間隙以下，Ⅱ度為Ⅰ度加下脛腓韌帶損傷，表現(xiàn)為脛骨前結(jié)節(jié)或后踝撕脫骨折，骨折水平位于踝上部位，Ⅲ度為Ⅱ度加踝關(guān)節(jié)平面以上腓骨短水平或斜形骨折；旋前-外旋型(PEP)：Ⅰ度為內(nèi)踝撕脫骨折，Ⅱ度為Ⅰ度加下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂，或脛骨下端腓骨切跡前結(jié)節(jié)撕脫骨折，Ⅲ度為Ⅱ度加外踝上方骨折或腓骨上段螺旋形骨折，Ⅳ度為Ⅲ度加后踝骨折或下脛腓分離。踝關(guān)節(jié)骨折旋后-內(nèi)收型(SA)和旋前背屈型(PB)一般不伴有下脛腓聯(lián)合分離。

2 治療方法

對不同類型的骨折，趙道洲教授采用逆損傷機(jī)制的不同復(fù)位方法：1)旋后-外旋型：患者仰臥，術(shù)者一手握患足前部，一手握患足跟部，牽引后，將患足內(nèi)旋，再向前推拉；同時(shí)令助手握住患側(cè)小腿，與術(shù)者做對抗動(dòng)作；最后，第二助手以雙手掌在內(nèi)、外踝上方對向擠壓，使分離的下脛腓聯(lián)合復(fù)位，以“U”形石膏固定。2)旋前-外展型：患者仰臥，術(shù)者同上法雙手握患足，牽引后，將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并輕度內(nèi)旋，同樣擠壓下脛腓聯(lián)合，“U”形石膏固定。3)旋前-外旋型：準(zhǔn)備工作同上，將患足內(nèi)旋、內(nèi)翻，擠壓下脛腓聯(lián)合，“U”形石膏固定。

趙道洲教授要求固定后即刻行X線檢查。復(fù)位要求：內(nèi)、外踝、下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位；后踝骨折塊不超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%時(shí)，只要骨折無明顯移位，即予接受，如達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%，則要求解剖復(fù)位。如未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則輔以手術(shù)治療。

手術(shù)為有限手術(shù)，所有病例均未曾手術(shù)處理內(nèi)踝和后踝，僅做了外踝和下脛腓聯(lián)合的手術(shù)處理。腓骨中、上段骨折采用長螺釘固定下脛腓聯(lián)合；腓骨下段骨折先以鋼板固定腓骨骨折，再以長螺釘固定下脛腓聯(lián)合。固定下脛腓聯(lián)合的具體方法：使踝關(guān)節(jié)處于背伸位，點(diǎn)式復(fù)位鉗夾緊復(fù)位下脛腓聯(lián)合，以1～2枚直徑為3.5～4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，水平從后向前傾斜25°，穿透4層骨皮質(zhì)固定。因?yàn)榫喙求w關(guān)節(jié)面略呈前寬后窄，所以固定時(shí)踝關(guān)節(jié)處于背伸位，以避免踝穴狹窄致術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸受限。術(shù)畢石膏外固定，并于傷口處開窗。

趙道洲教授主張，不論保守治療還是手術(shù)治療，石膏固定后盡早開始足趾主動(dòng)功能鍛煉。1～4周時(shí)拍X線片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)救。固定6周拆除石膏，開始非負(fù)重下踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)訓(xùn)練及部分負(fù)重練習(xí)，8周后開始完全負(fù)重。術(shù)后8～12周時(shí)取出固定下脛腓聯(lián)合的螺釘。

3 觀點(diǎn)

分析手法整復(fù)失敗的病例發(fā)現(xiàn)，骨折復(fù)位不難，內(nèi)、外、后踝骨折一般都能通過“側(cè)旋復(fù)位法”復(fù)位，下脛腓聯(lián)合分離通過擠壓也能復(fù)位，但該復(fù)位具有彈性，石膏外固定缺乏有效性，因固定過緊，有形成壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)松緊度固定對抗不了該彈力。因此，采取有針對性的有限手術(shù)方式，即骨折復(fù)位主要依靠側(cè)旋手法整復(fù)，下脛腓聯(lián)合的固定依靠手術(shù)，是否同時(shí)行腓骨鋼板固定見“治療方法”項(xiàng)下所述。我們固定下脛腓聯(lián)合，一般都采取固定4層骨皮質(zhì)(脛骨、腓骨雙側(cè)皮質(zhì))的方法。雖然固定3層皮質(zhì)可以適應(yīng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)，但增加了螺釘疲勞斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，而且斷裂后不易取出。固定4層骨皮質(zhì)是因?yàn)樗胁±扇〉氖怯邢奘中g(shù)，內(nèi)踝、后踝以及各韌帶的損傷都未進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，而依靠術(shù)后石膏外固定6周自然愈合，在此期間踝關(guān)節(jié)無法活動(dòng)，下脛腓聯(lián)合不存在微動(dòng)情況，故直接行4層皮質(zhì)固定以便下地后萬一發(fā)生螺釘斷裂需將脛骨內(nèi)斷端從螺釘尖端取出［7］。在本組病例中輔以手術(shù)治療與單純保守治療者，骨折、韌帶損傷獲得初步穩(wěn)定，功能鍛煉開始及完全負(fù)重的時(shí)間相同，故二者的愈合時(shí)間均按6～8周計(jì)算。如X線片示內(nèi)踝或外踝間隙內(nèi)有碎骨塊，則須行小切口手術(shù)將碎骨塊取出，方可手法復(fù)位、石膏外固定。后踝骨折塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%且向上移位＞1 mm時(shí)需行切開復(fù)位內(nèi)固定，否則將改變關(guān)節(jié)內(nèi)原有的接觸應(yīng)力，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［8］。

術(shù)部石膏均予開窗，以便觀察傷口、換藥、拆線等。石膏開窗不必在石膏硬化之后用電鋸等進(jìn)行，可以在石膏未硬化時(shí)用手術(shù)刀片切割完成。

運(yùn)用趙道洲教授“側(cè)旋復(fù)位法”整復(fù)及石膏外固定后，患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)大部分得到了及早復(fù)位，減輕了術(shù)前腫脹，縮短了術(shù)前消腫時(shí)間，也簡化了術(shù)中復(fù)位的操作，減少了手術(shù)傷口暴露時(shí)間［9］，患者的痛苦、感染風(fēng)險(xiǎn)都得到了有效降低。避免或減小了手術(shù)切開復(fù)位所導(dǎo)致的創(chuàng)傷，以及手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)；有效保護(hù)了骨折斷端的血運(yùn)，有利于骨折愈合；避免或簡化了二次手術(shù)去除內(nèi)固定物的程序，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。該手法雖然有一定失敗率［11］，但因手法整復(fù)無創(chuàng)，所以應(yīng)該先嘗試手法整復(fù)，給患者一個(gè)保守治愈的機(jī)會(huì)［12-14］。此外，趙道洲教授認(rèn)為為了維持復(fù)位，起初將踝關(guān)節(jié)固定在逆損傷機(jī)制的非功能位，而在2～3周后可更換石膏固定踝關(guān)節(jié)于功能位。

總之，趙道洲教授“側(cè)旋復(fù)位法”整復(fù)伴有下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折，值得首先在臨床推廣應(yīng)用，若不效，再配合有限手術(shù)。

案1 患者司某，男，46歲，因“扭傷致右踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限1小時(shí)”入院。查體：右踝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)、外踝壓痛(+)，叩擊痛(+)，內(nèi)、外踝可觸及骨擦感，下脛腓聯(lián)合體表壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)良好，感覺正常，足趾活動(dòng)正常。X線片示：右內(nèi)、外踝骨折，下脛腓聯(lián)合分離。分型分析：X線片顯示，內(nèi)踝撕脫骨折，其骨折水平位于踝關(guān)節(jié)水平間隙以下，下脛腓聯(lián)合分離，腓骨骨折呈短斜形，位于踝關(guān)節(jié)平面以上。推測患者受傷時(shí)足位于旋前位，距骨受到強(qiáng)力外展的暴力，內(nèi)踝受到牽拉，外踝受到擠壓所致，故屬于旋前外展型。整復(fù)方法：患者仰臥，術(shù)者雙手握患足，輕度牽引后，以逆損傷機(jī)制用力將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并輕度內(nèi)旋，同時(shí)令助手以雙手掌在踝關(guān)節(jié)兩側(cè)對向擠壓以合并下脛腓聯(lián)合分離，然后以“U”形石膏固定。

案2 患者馬某，女，81歲，因“摔倒致左踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限4小時(shí)”入院。查體：左踝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)、外、后踝壓痛(+)，叩擊痛(+)，內(nèi)、外、后踝可觸及骨擦感，下脛腓聯(lián)合體表壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)、感覺正常，足趾活動(dòng)良好。X線片示：右內(nèi)、外、后踝骨折，下脛腓聯(lián)合分離。分型分析：從X線片看，內(nèi)踝撕脫性骨折，下脛腓聯(lián)合分離，腓骨骨折位于外踝上方較高位置。推測患者受傷時(shí)足位于旋前位，距骨受到外旋應(yīng)力，以外側(cè)為軸向前方旋轉(zhuǎn)移位，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受到牽拉破壞。故屬于旋前外旋型。整復(fù)方法：患者仰臥，術(shù)者雙手握患足，輕度牽引后，逆損傷機(jī)制，用力將足內(nèi)旋及內(nèi)翻，同時(shí)令助手以雙手掌在踝關(guān)節(jié)兩側(cè)對向擠壓以使下脛腓聯(lián)合分離合并，復(fù)位后以“U”形石膏固定。

案3 患者李某，男，37歲，因“外傷致左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限7小時(shí)”入院。查體：左踝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)、外踝壓痛(+)，叩擊痛(+)，內(nèi)、外踝可觸及骨擦感，下脛腓聯(lián)合體表壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)良好，感覺正常，足趾活動(dòng)正常。X線片示：左內(nèi)、外踝骨折，下脛腓聯(lián)合分離。分型分析：從X線片上看，外踝骨折，其骨折線呈螺旋形，自前下方向后上方，下脛腓聯(lián)合分離，內(nèi)踝骨折。推測患者受傷時(shí)足位于旋后位，距骨受到外旋應(yīng)力，以內(nèi)側(cè)為軸向外后方旋轉(zhuǎn)移位，并沖擊外踝向后移位。故屬于旋后外旋型，此種類型是踝關(guān)節(jié)骨折最常見的類型。整復(fù)方法：患者仰臥，術(shù)者雙手握患足，輕度牽引后，以逆損傷機(jī)制用力將足內(nèi)旋，并從跟骨后側(cè)向前推拉足部，同時(shí)令助手將脛骨下端向后推移，以使向后移位的距骨復(fù)位，再令助手以雙手掌在踝關(guān)節(jié)兩側(cè)對向擠壓以合并下脛腓聯(lián)合分離，復(fù)位后以“U”形石膏固定。復(fù)位前、后X線片見圖1—2。

圖1 復(fù)位前正、側(cè)位X線片

圖2 復(fù)位后正、側(cè)位X線片