護理記錄中潛在的法律風險及對策

張致萍，劉秀芳

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

隨著《醫療事故處理條例》的實施，護理人員所面臨的潛在法律風險不斷增多。在當前新的護理工作形式下，有必要重新審視護理工作中的法律風險，加強對護理工作中各個環節的風險控制［1］。本研究旨在探討護理記錄中潛在的法律風險及對策，以提高護理質量，減少差錯事故及護理糾紛發生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年8月至2016年8月某醫院收治的2 571例住院患者為研究對象，針對患者的臨床護理記錄展開回顧性分析，包括護理記錄單、醫囑單等臨床護理記錄資料。其中男性患者1 436例，女性患者1 135例；年齡11～81歲，平均年齡(56.4±12.8)歲。

1.2 方法 將所有患者護理記錄單及醫囑單等臨床資料進行回顧性分析，統計其中潛在的法律問題，并對每一項予以統計，計算每一項所占百分比。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行一般描述性分析。

2 結果

在2 571份病歷護理記錄中，共出現潛在法律問題24例次，具體的法律問題出現例次及其所占比例見表1。

表1 2 571份病歷中護理記錄潛在的法律問題

3 討論

3.1 臨床護理中潛在的法律問題

3.1.1 護理操作過程中潛在的法律問題 臨床上由于護理技術操作發生的糾紛問題，首先需調查操作過程是否合理，有無違反常規操作行為，若存在違反常規操作行為則相關的護理人員需承擔相關責任。在這一問題中潛在的法律問題主要為操作不規范，亦或是操作程序未按照標準要求實施，針對病情危重、特殊用藥患者是否進行了密切的病情觀察，針對患者在用藥后的不良反應是否予以及時、準確的記錄，此外，護理工作恰當與否也是引發糾紛矛盾的一個主要原因［3］。

3.1.2 護理病歷中潛在的法律問題 護理病歷是患者在住院治療過程中對于護理行為的準確記載依據，是法律訴訟過程中的關鍵性證據支持。護理病歷書寫是否規范將直接決定法院的采納與否，例如在法律訴訟中護理病歷中的關鍵性信息內容缺失，將直接導致病歷的證明價值喪失，并由此造成醫療機構敗訴［4］。當前病歷書寫存在的主要問題如下：

3.1.2.1 記錄不準確與不及時 客觀上因為就診患者與護理人員數量嚴重不對等，護理人員的工作量巨大，主觀上護理人員本身未能樹立強烈的責任心，綜合主、客觀兩方面因素，在開展臨床護理工作時往往不能準確、及時記錄護理內容，時常采取事后回憶記錄的方式。例如在一份護理記錄中有如下記錄：今天上午8 AM患者自覺痰多，予以霧化吸入后幫助排痰。類似于這樣的護理記錄因為未依據時間順序進行記錄，一旦出現在法律訴訟中，其被法庭所采納的可能性將大大降低［5］。

3.1.2.2 署名不實 因為部分護理人員法律意識淡薄，各護士間互相簽名，甚至部分護理人員還代替醫生簽名，由此導致的病理署名不實病歷，往往在法庭上經筆跡鑒定便會露出破綻，不僅無法起到證據支持的作用，甚至起到反作用，使法庭作出不利于院方的判決。

3.1.2.3 護理記錄缺失或錯誤 部分護理人員由于遺忘了護理內容和記載內容，因此造成護理病歷出現缺失；例如在進行骨科手術的術前和術后按照標準對于患肢動脈脈搏、末梢循環與肢體活動等情況要予以記錄，從而將術前與術后情況予以對比，例如術前患者存在活動受限情況但未能記載，而在術后受限情況仍存在，由此會在產生糾紛時，誤導法庭認為患者的患肢受限是因手術失敗及護理不當所致。因此若關鍵性內容缺失或錯誤將會導致病歷喪失應有的證明價值。

3.1.2.4 字跡混亂不清，存在涂改情況 鑒于護理人員日常工作量巨大，負責的病患數量較多，因此在進行護理記錄書寫時難免發生詞句錯誤的情況，而一旦出現這種情況，部分護理人員不按照標準要求修改，隨便涂抹修改，甚至為了應付檢查與考核要求，重新抄寫護理記錄，此種護理記錄喪失了原始性與真實性，已不具有作為訴訟證據的價值。

3.1.2.5 護理記錄與醫囑及醫療記錄相矛盾 例如在搶救時間、用藥時間、用藥量及患者的病情變化與死亡時間等方面出現了矛盾。此種護理記錄往往很難被法庭采用［6］。

3.1.2.6 證據保全意識缺失 以往的護理管理工作重視護理人員的理論學習及專業技能培養教學，忽視了對于證據保全知識的培訓工作，導致護理人員在保留證據意識與自我保護意識方面較為淡薄，嚴重忽視證據的收集及管理工作。如部分護理人員明確知道護理資料是關鍵的證據內容，卻嚴重忽略了其他方面的書面證明材料；另外護理人員在出現醫療糾紛時需將哪些證據予以封存處理，怎樣封存、保管及啟封不了解。上述原因，均會造成有利證據的喪失，從而出現無法舉證的情況，加大院方的敗訴幾率。

3.1.3 護理健康教育中潛在的法律問題 1)醫護健康教育不一致。在實施健康教育工作時，其中有大量牽涉到疾病病理、生理改變及自我護理等方面的內容，若護理人員自身的專科知識欠缺，醫生又未能進行充分溝通，可能導致護理人員對患者解釋知識不夠準確，甚至與醫生的解釋相矛盾等情況。2)對患者所進行的溝通解釋如若錯誤，會致患者產生誤解。在實施健康教育時，一方面要注重語言表達的通俗性，便于患者理解，另一方面還應注重說話的藝術性，切忌直接將話說“死”［7］。3)針對保護性治療的患者，護理人員向患者講解時，有可能就保密性內容產生糾紛，嚴重者甚至產生極其嚴重的后果，因此臨床上針對此類病人應盡可能言語謹慎。4)特殊藥品及醫療設備使用中潛在的法律問題。藥品的管理有著高度的危險性，針對各種限制性藥品的應用，必須確保能夠與有關制度標準一致，針對急救藥品準備不當及醫療設備應用不當而造成臨床救治延誤，也可能面臨糾紛問題［8］。

3.2 應對策略

3.2.1 加強法律教育，提高法律意識 為最大程度避免醫療事故的出現，相關護理人員應當切實做好對有關法律、法規及護理規范的學習，同時在日常的工作實踐中予以踐行落實。當前護理人員在護患糾紛中需面對的主要是舉證倒置問題，因此每一次護理行為均可成為一項證據支持，提升護理人員自身的法制觀念，積極引導他們知法、懂法、依法，在日常工作中能夠切實依據有關法律規范要求加強對自身行為的約束，切實履行好自身的工作職責，為患者提供更高水準的護理服務，保障患者利益。

3.2.2 護理文件記錄要符合法律規范 轉變傳統的護理記錄形式，按照法律規定的標準要求來做好護理病歷的書寫與管理，確保護理記錄格式統一化。針對危重及一級護理采取危重患者護理記錄單，二、三級患者采用常規護理記錄單，對護理記錄內容作統一規定，明確記錄患者的臨床癥狀、心理狀態、情緒反應、日常飲食、睡眠質量及大小便情況，準確記錄給予患者的藥物、劑量、不良反應、臨床癥狀等，同時向患者開展宣傳教育工作，詳細告知患者所進行的護理內容及方式。同時確定每一種病癥患者所進行的護理記錄的最低頻次，并要求護士長針對各項護理記錄每周予以檢查［9-11］。

3.2.3 規范健康宣教，提高護士水平 護理健康教育盡管與醫囑在一定程度上存在著重復性，然而也有其自身的重點、要點內容，醫囑主要是向患者告知具體的病情狀況與治療方案，而護理健康教育更加突出對患者日常飲食、睡眠、服藥及鍛煉等內容的講解，在健康教育中，醫、護之間分工合作，護士在對患者開展健康教育時必須確定自身的職責范圍，在相應的范圍內開展健康教育工作［12］。同時，在日常工作中護理人員也應做好對專科護理知識內容的深入學習，定期與醫生一道查房，與醫生建立有效溝通，提升自身健康教育能力，同時增強與經驗豐富護理人員的溝通交流，以不斷提升自身護理能力［13］。

3.2.4 急救藥品物品完好應急 針對急救性藥品要確保數量充足、擺放合理，時刻處在應急狀態，并安排專人管理，在人員交接班時要交接清楚，同時護士長還應確保每周進行不少于2次的藥品檢查，以保障用藥安全［14-15］。