三甲醫院非計劃再次手術的原因分析及改進措施

孫 薇，亢雪巖，應嬌茜，雷潔萍

（中日友好醫院 醫務處，北京 100029）

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者在短時間內需進行的計劃外再次手術，原因分為醫源性因素，即手術、特殊診治操作造成療效不佳或出現嚴重術后并發癥必須施行再次手術；以及非醫源性因素，即由于患者病情發展而需要進行再次手術[1]。非計劃再次手術問題屬于醫院評審必查的重點審查項目，列為醫院管理缺陷的負性指標。它不僅延長平均住院日、增加患者疾病負擔、降低患者治愈好轉率，還增加醫療風險和醫療糾紛及造成患者滿意度下降。本研究旨為探究我院2013年1月～2015年12月170例非計劃再次手術的發生原因，并據此提出改進措施。

1 資料與方法

1.1 資料

非計劃再次手術患者資料一部分來源于各手術科室上報數據（主動上報）；另一部分通過對中日友好醫院手術麻醉信息系統中3年出院患者、一次住院發生多次手術記錄的患者進行病例排查，手工剔除計劃手術（白內障計劃內左、右眼手術等），確定最終非計劃再次手術數據。

1.2 方法

所有非計劃再次手術患者的病案號、基礎病、患者年齡、出院科室、出院日期、第1次與第2次手術名稱、第1次與第2次手術時間、住院費用、術者、手術級別、重返原因、轉歸、付費方式、是否院內感染、上報方式。

數據采集來源：出院患者一次住院過程中手術記錄的次數判斷是否為非計劃再次手術患者，例如某患者一次住院中手術記錄的次數≥2次（手工剔除計劃手術），則判斷為非計劃再次手術。

1.3 統計方法

應用SPSS22.0軟件進行統計分析，計量資料值變量比較采用t檢驗。

2 結果

170例非計劃再次手術涉及10個科室，占同期全院總手術量（55774 例）的 3.3‰。

2.1 原始手術等級與非計劃再次手術相關性分析

原始手術分四級。非計劃再次手術在四級手術中有105例，占同期所有四級手術7.7‰；三級手術58例，占同期所有三級手術1.3‰；二級手術7例，占同期所有二級手術1.08‰。無一級手術。三級、四級手術難度大、復雜性強，非計劃再次手術發生幾率高。

表1 2013～2015年非計劃再次手術發生原因及構成比

2.2 非計劃再次手術發生原因及構成比

非計劃再次手術原因為術后出血、術后感染、手術損傷、人工植入物反應、術后切口裂開、吻合口瘺等（見表1）。

2.3 非計劃再次手術患者轉歸情況

170例非計劃再次手術中，治愈好轉158例（92.94%）、死亡 9 例（5.29%）、轉院 2 例（1.18%）、放棄治療自動出院1例（0.59%）。

2.4 投訴、糾紛情況

170例非計劃再次手術病例，共發生投訴糾紛12例，占比 7.06%。

2.5 平均住院日

非計劃再次手術的平均住院日（35.32d），顯著高于一般手術平均住院日 （7.87d，P＜0.05），2組差異具有統計學意義。

2.6 非計劃再次手術患者死亡率

非計劃再次手術患者死亡率（5.29%），高于一般手術患者死亡率（1%）（P＜0.05），2 組差異具有統計學意義。

2.7 非計劃再次手術患者次均費用與一般手術次均費用比較

非計劃再次手術患者次均費用（105549.96元），顯著高于一般手術次均費用（19292.72 元）（P＜0.05）。

3 討論

3.1 非計劃再次手術影響因素分析

3.1.1 與患者自身條件有關

非計劃再次手術主要發生在40～60歲年齡組人群中，與40～60歲年齡組患者多合并有糖尿病、高血壓等基礎疾病，免疫力較低，術后傷口愈合能力較差有關[2]。

3.1.2 與手術等級有關

我國目前非計劃再次手術發生率基準值為4.4%。本研究中樣本醫院2013～2015年全年非計劃再次手術的發生率3.3‰，低于國家健康委員會的基準值水平。

3.1.3 術前準備不充分、術后管理不到位

如術前血壓控制不穩定、肺功能不佳即行手術，術后未采取有關措施導致切口裂開，術后感染管理不達標導致傷口感染等。

3.2 預防和控制非計劃再次手術發生對策的探討

3.2.1 強化主診醫師負責制和疑難病歷討論及多學科聯合會診

主診醫師負責制是以醫療小組的形式，全面負責患者門診、住院、手術、會診以及出院隨訪等一系列臨床診療照護工作，全權、全責、全過程。體現了以患者為中心的服務理念，能夠為患者提供良好的醫療和照護的各種服務。明確主診醫師是醫療責任主體，有效保障了醫療安全。

有研究表明，團隊犯錯的幾率比單個人要小。因此醫療組執行并落實疑難病例討論及多學科聯合會診制度，可以有效減少和避免非計劃再次手術的發生。

3.2.2 加強手術風險評估，改變手術授權模式

加強手術分級管理制度落實，嚴格實行手術分級準入制度 非計劃再次手術多發于三級、四級等技術難度大、手術過程復雜、風險大的各種手術中，加強高等級手術的管理對避免非計劃再次手術至關重要。因此醫療組做好術前評估，管理層加強對高級手術的準入管理，將原有依手術級別授權變更為逐項授權（根據手術名稱逐條授權）。

3.2.3 加強術后監管，將傳統護理模式改變為垂直護理模式

加強術后監督，改變原有傳統護理模式為垂直管理護理模式。建立在分管院長領導下的護理部主任-科護士長-護士長三級護理垂直管理體系，實施護理垂直管理。此種護理模式對全院護理人力進行彈性管理、統一調配，保障正常工作以及緊急狀況下的護理人力配備，使得有限的護理人力資源得到合理的利用，確保護理工作的有效運行。