圍術期多模式處理對小兒全麻蘇醒期躁動及術后行為改變的影響

汪玉雯，潘茜恒，陳永權

（皖南醫學院弋磯山醫院麻醉科，安徽 蕪湖 241001）

蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）和術后行為改變（negative postoperative behavioural changes，NPOBCs）是患兒全麻手術后常見的并發癥，EA與NPOBCs發生率呈正相關［1］。EA發生機制尚未明確，有研究顯示EA為復雜多因素問題，由諸多已知和未知因素共同作用的結果，然而目前大多數臨床研究僅針對某一因素進行干預［2］。本研究實施多因素干預，旨在探討圍手術期多模式處理是否有助于減少患兒全麻EA及NPOBCs的發生，為其防治提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2016年9月至2017年7月在我院行擇期下腹部手術的患兒200例。納入標準：（1）腹股溝斜疝、鞘膜積液、睪丸下降固定術等下腹部手術患兒；（2）年齡1～6周歲；（3）第一次手術。排除標準：排除先天性心臟病、肺部疾病、智力障礙等患兒。采用隨機數字法將患兒隨機分為多模式處理組（M組）和常規處理組（C組），各100例。M組男84例，女16例，平均年齡（2．50±1．14）歲，平均體重（14．55±2．84）kg；C 組男92例，女8例，平均年齡（2．52±1．27）歲，平均體重（14．25±3．94）kg。2組一般資料比較差異無統計學意義。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1．2 方法 患兒入手術室前建立靜脈通路。C組進行常規處理：靜脈注射芬太尼3μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順阿曲庫銨0．15 mg/kg快速誘導，置入喉罩后行機械通氣。容量控制通氣，潮氣量控制在 10 ml/kg，氧流量2 L/min，吸呼比1∶1．5，呼吸頻率16～20次/min，必要時行壓力控制通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg。術中使用3%～4%七氟烷、瑞芬太尼0．1～0．3 μg/（kg·min）靜吸復合麻醉維持，必要時追加順阿曲庫銨。術中連續監測患兒血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、PETCO2，維持血壓、心率波動小于基礎值20%。術畢帶喉罩入麻醉后蘇醒室（PACU），待患兒自主呼吸恢復，潮氣量≥8 ml/kg，呼吸頻率≥16次/min，咳嗽反射及吞咽功能正常后拔出喉罩。M組采用多模式圍術期處理：術前1 d對患兒及家長進行心理指導；術前2 h口服5%葡萄糖5 ml/kg；入室前靜脈注射咪達唑侖 0．02 mg/kg；術中使用丙泊酚 4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0．1～0．3 μg/（kg·min）麻醉維持，必要時追加順阿曲庫銨，術中不使用七氟烷；術畢給予0．25%羅哌卡因局部浸潤傷口；術后PACU內安慰；完全清醒后給予少量溫開水。其余處理同C組。

1．3 觀察指標 記錄患兒術前禁飲時間、手術時間、拔除喉罩時間；拔除喉罩后進行改良加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分（m-CHEOPS評分），其通過哭泣、面部表情、言語、軀體、四肢這5個方面對小兒術后疼痛進行綜合評估，每個方面1～3分，總共15分；m-CHEOPS評分＞5分給予舒芬太尼 0．1 μg/kg靜脈滴注［3］。記錄拔除喉罩后5 min、15 min躁動評分（PAED），PAED評分≥10分為發生躁動［4］。術后1 d、1周、1個月根據術后行為量表（post hospitalization behavior questionnaire，PHBQ）評估患兒NPOBCs的發生情況，PHBQ包括一般焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性和冷漠退縮6個主要方面及27個具體小項［5］。按照PHBQ量表的問題對每例患兒家長進行提問，統計每例患兒總共發生的項數，只要發生一項即將該患兒納入NPOBCs發生人群，統計每例患兒術后行為改變的項數，計算2組患兒NPOBCs發生率。

1．4 統計學方法 采用SPSS 24．0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患兒手術時間和拔除喉罩時間差異均無統計學意義（P＞0．05）；與C組比較，M組禁飲時間明顯縮短（P＜0．01），見表1。與C組比較，M組拔除喉罩后m-CHEOPS評分明顯降低（P＜0．01）；拔除喉罩后5 min、15 min PAED評分和EA發生率均明顯降低（P＜0．01），見表2。與C組比較，M組術后1 d NPOBCs發生項數和NPOBCs發生率明顯降低（P＜0．05），2組術后1周、1個月NPOBCs發生項數和NPOBCs發生率比較差異均無統計學意義（P＞0．05），見表3。

表1 2組患兒禁飲時間、拔除喉罩時間、手術時間比較

3 討論

學齡前兒童認知功能低下，對情感的調節性較差。術前的恐懼、麻醉和手術的創傷、術后的疼痛等均會使小兒發生EA和NPOBCs。小兒全麻蘇醒期EA的發生率達18%～80%［6］，NPOBCs的發生率也高達73%［7］。EA與NPOBCs的發生密切相關，EA雖然可自限性，并且持續時間多數不超過1 h，但仍可影響患兒NPOBCs的發生［8］。

表2 2組患兒拔除喉罩后m-CHEOPS評分及5 min、15 min PAED評分、EA發生率比較

表3 2組患兒術后1 d、1周、1個月NPOBCs發生項數、NPOBCs發生率

研究表明術前的焦慮狀態與EA和NPOBCs的發生緊密相關［9］。術前緊張焦慮對于兒童是一個普遍現象，有文獻報道至少60%的兒童存在術前緊張［10］，這會增加患兒EA的發生率，因此本研究針對多模式處理組患兒，在術前1 d到病房對其進行心理指導，取得患兒信任，減少患兒的恐懼感和陌生感。咪達唑侖術前用藥可減少小兒全麻蘇醒期EA的發生率［11］，本研究結果顯示，2組患兒拔除喉罩時間差異無統計學意義，因此術前靜脈給予小劑量咪達唑侖不影響患兒全麻蘇醒時間，但可以減少全麻蘇醒期EA的發生率。

七氟醚（又稱七氟烷）是常用的小兒吸入麻醉藥，具有血氣分配系數小、麻醉誘導快、蘇醒恢復快等優點，有研究顯示無論是吸入麻醉還是靜吸復合麻醉均可增加患兒全麻蘇醒期EA的發生［12］，因此本研究多模式處理組術中不使用七氟烷。

目前主要認為EA的發生與術后疼痛及年齡有關［12］。蘇醒期疼痛刺激使患兒恐慌不適從而導致患兒發生躁動。因此本研究多模式處理組患兒均在手術切口處局部浸潤0．25%羅哌卡因，結果顯示多模式處理組拔除喉罩后m-CHEOPS評分明顯低于常規處理組。學齡前患兒由于在理智發育方面尚不成熟，對術后陌生環境，以及輕微刺激，容易誘發患兒的恐慌心理，引起哭鬧、興奮、不安等表現［13］。全麻蘇醒期由術前訪視人員在PACU內對其安慰以減少由于恐慌引起的躁動不安。

本研究結果顯示，常規處理組拔除喉罩后5 min、15 min EA發生率分別為63%、41%，術后1 d NPOBCs發生率為75%；多模式處理組拔除喉罩后5 min、15 min EA發生率分別為35%、13%，術后1 d NPOBCs發生率為55%，2組比較差異有統計學意義，且多模式處理組拔除喉罩后5 min、15 min EA發生率及術后1 d NPOBCs發生率低于國內外研究結果［7，14-15］。

有研究顯示，擇期手術患兒平均禁飲時間超過 9．15 h，且最長禁飲時間為 19 h［16］。本研究常規處理組患兒平均禁飲時間（7．41±1．21）h，多模式麻醉處理組平均禁飲時間（3．68±1．58）h，明顯低于文獻［16］的小兒平均禁飲時間。

綜上所述，圍術期多模式處理不僅可減少全麻蘇醒期EA和NPOBCs的發生，加速小兒外科手術康復，提高家長滿意度，而且安全、有效、可行。本研究局限之處在于：患兒均實施短小手術，多模式處理的優勢不能完全體現。