尿沉渣評分系統對5 km武裝越野致早期腎損傷的評估價值＊

祝玉慧，劉留賓，孫 璟，吳芳芳

劇烈運動可導致一過性腎損傷，臨床多以運動后血尿、蛋白尿、尿微量蛋白等指標來評估運動后腎損傷程度。目前尿沉渣檢查已普遍應用于競技運動中腎功能評估。Chawla［1］建立了一個簡單、可靠的基于尿鏡檢的尿沉渣評分系統，以對急性腎損傷腎小管上皮細胞和顆粒管型進行分級，預測急性腎損傷（AKI）的嚴重程度。筆者將尿沉渣評分系統引入軍事訓練后腎損傷的評估，結合運動后蛋白尿、血尿等指標的檢測，綜合評估運動后腎損傷，以便進行早期預防和干預，有效提高醫療保障水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇4月中旬在平原地區參加5 km武裝越野訓練某部士兵743名作為研究對象，其中新兵425名，老兵318名，均為健康男性，年齡18～27歲。平均每人負重20 kg，室外溫度28℃。

1.2 樣本采集 在訓練前和訓練結束即刻、訓練后12 h和24 h，使用一次性有蓋潔凈尿杯，分別留取尿液標本50 ml。采用Uritest-300尿液化學分析儀及配套尿干化學分析試紙帶和顯微鏡。

1.3 尿常規檢測 對訓練前、訓練后即刻、訓練后12 h、24 h采集的尿液標本進行尿 11項干化學分析，檢測蛋白質（PRO）、潛血（BLD）。 判斷標準：PRO、BLD 分為 （-）、（±）、（+）～（+++）。 檢測結果在（+）以上者為陽性。PRO、BLD有1項以上陽性標本，進行離心顯微鏡下尿沉渣檢查。

1.4 尿沉渣評分判定 RTE細胞計分：0/HPF為0分，1～5個/HPF為1分，6個以上/HPF為2分；顆粒管型計分：0/LPF為 0分，1～5個/LPF為 1分，6個以上/LPF為2分；總分為上述2者分數相加之和［2］。大于2分者為陽性。

1.5 尿微量白蛋白測定 尿微量白蛋白測定試劑盒購于凱創公司。儀器應用瑞士產Cobas MIRA plus全自動生化分析儀。范圍5～200 mg/L。尿微量白蛋白超過正常值為陽性。

1.6 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析。定量資料以%表示，采用χ2檢驗，配對設計資料采用符號秩和檢驗，相關系數檢驗采用spearman相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

訓練前尿干化學檢查均為陰性。

2.1 訓練后即刻新兵老兵尿沉渣與尿檢結果比較訓練后即刻新兵尿沉渣評分、紅細胞、尿潛血、尿蛋白及微量白蛋白陽性率分別為31.06%、62.82%、66.35%、22.12%、36.71%；老兵陽性率分別為14.47%、30.19%、32.08%、16.04%、19.81%；結果顯示新兵陽性率明顯高于老兵（P＜0.05），提示長期訓練可減少腎損傷的發生。

2.2 訓練后12 h新兵老兵尿沉渣評分與尿檢結果比較 結果顯示：訓練后12 h，新兵、老兵尿沉渣評分、紅細胞、尿潛血、尿蛋白及微量白蛋白陽性人數比例分別為：32/8、62/13、71/17、21/6、45/11，陽性率較訓練前減少，新兵陽性率仍明顯高于老兵，差異具有統計學意義（P＜0.01 或＜0.05）。

2.3 訓練后24 h尿檢結果比較 復查新兵有2例尿沉渣評分陽性，3例尿紅細胞陽性，4例尿潛血陽性，2例尿蛋白弱陽性，3例尿微量白蛋白略高于正常。老兵尿沉渣評分均為0分，1例尿紅細胞陽性，1例尿潛血陽性，尿蛋白均為陰性，1例尿微量白蛋白略高于正常。其余均恢復正常。

2.4 訓練后12 h與訓練后即刻尿檢結果比較 應用符號秩和檢驗，統計結果顯示訓練后12 h與訓練后即刻相比，尿沉渣評分、尿紅細胞、尿潛血、尿蛋白、尿微量白蛋白H值分別為-12.028、-19.001、-19.474、-11.962、-14.386，訓練前后差異均有統計學意義（P＜0.001），提示訓練后12 h腎損傷情況較訓練后即刻有顯著改善。

2.5 訓練后尿沉渣評分與其他腎損傷因素的關系因訓練后即刻尿液成分改變較大，因此選用訓練后即刻指標對尿沉渣評分與尿紅細胞、尿潛血、尿蛋白、尿微量白蛋白等進行spearman相關分析。結果見表1。

表1 訓練后尿沉渣評分與其他腎損傷因素的相關分析

3 討論

研究發現，劇烈運動或高強度軍事訓練后尿液成分如尿蛋白、尿微量白蛋白、紅細胞較訓練前明顯增加，提示劇烈運動可導致腎損傷［3-5］。筆者研究發現，訓練后即刻與訓練后12 h老兵各項指標陽性率均較新兵低。該研究中老兵均為2～3期士官，已經過3～5年嚴格的軍事訓練，老兵腎損傷發生率明顯減少。宋磊等［6］對參加武裝越野5 km的戰士進行問卷調查并檢測相關腎損傷指標，篩選高強度軍事訓練致急性腎損傷高危人群，發現未參加過訓練、訓練前未培訓、平時體育活動頻率少等因素（＜3次/W）是發生腎損傷的獨立危險因素，與筆者研究結果相符。

訓練后血尿、蛋白尿的產生可能與以下因素相關：（1）高強度訓練或運動可誘發血漿中縮血管物質如去甲腎上腺素、腎上腺素活性的上升，腎小動脈收縮，腎小球濾過壓增加以及激肽釋放酶的參與，致使細胞膜通透性增加。（2）高強度運動可造成腎臟細胞凋亡以及氧自由基增加［7，8］，從而損傷腎小球基底膜，血細胞、蛋白等大分子物質被濾出。除血尿、蛋白尿的測定，筆者對訓練后不同時間點尿液標本進行了尿沉渣分析，發現高強度軍事訓練后腎小管上皮細胞及顆粒管型陽性率亦較高，提示訓練后也存在腎小管損傷。

近年研究證實，新的生物學標志物尿cys-C、NAG、視黃醇結合蛋白等指標對嚴重AKI具有較強預測性（AUC0.81-0.92）。 NGAL、IL-18、KIM-1 等生物學指標還可以預測AKI病程，是否需透析以及住院患者死亡率［9-11］。但以上指標存在試劑穩定性、購買成本高、檢測條件高等因素，限制了其臨床應用。

尿顯微鏡檢是急性腎損傷的最古老、最廣泛的檢查手段。Marcussen研究發現年尿沉渣與血肌酐正相關，腎小管細胞數與急性腎小管壞死相關，尿管型增加透析的風險。筆者查閱了1960年月—2009年2月急性腎損傷Medline的有關文獻，顯示尿顯微鏡檢在診斷急性腎損傷有重要意義，尿沉渣中腎小管上皮細胞數和腎小管上皮細胞管型數和/或顆粒管型數對急性腎小管壞死診斷有益，有助于預測不可逆的急性腎損傷和更嚴重的腎損傷。Perazella［2］觀察了197例1～3期AKI患者，發現尿沉渣組合得分在1期最低，在3期最高，尿沉渣得分≥3與腎功惡化風險顯著相關 （校正相對危險度7.3，95%可信區間4.5～9.7），在目前診斷方面較AKI網絡診斷層面有更高的預測價值。筆者把訓練后即刻尿沉渣評分結果與尿紅細胞、尿潛血、尿蛋白、尿微量白蛋白進行spearman相關分析，其相關系數分別為0.511，0.454，0.320，0.440，P 值均＜0.01，提示尿沉渣評分與傳統的腎損傷指標具有相關性，提示尿沉渣評分有望作為訓練后評估腎損傷的參考指標。尿細胞數量、管型及種類，對評價參訓者負荷強度機能狀態有意義。此次調查尚未觀察到尿沉渣評分大于2的病例，在筆者的觀察人群中也未出現重癥腎損傷患者，可能與運動量及觀察目標人群體質有關。