關節腔內注射聯合作業康復治療腦卒中后肩手綜合征＊

楊 娜，趙艷琴

［作者單位］266071山東青島，海軍青島第二療養院康復科（楊娜）；100027北京，北京武警總隊醫院內一科（趙艷琴）

肩手綜合征 （shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中后偏癱患者常見并發癥，其病因不明，可能與交感神經營養不良有關，患者臨床表現為患側上肢水腫、疼痛、肩關節半脫位及關節活動功能受限，如不給予適當處理，容易導致患側永久性畸形［1-3］。近年來筆者所在科在綜合康復治療SHS基礎上輔以關節腔內注射2%鹽酸利多卡因注射液2 ml與醋酸曲安奈德注射液1 mg的混合液，對功能障礙患者的恢復和異常運動的改變起到良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2018年3月，筆者所在醫院收治且符合上述標準的腦卒中后合并肩手綜合征患者60例。其中男36例，女24例；年齡32～78歲，平均55歲。右側患病38例，左側患病22例。納入標準：（1）符合第4屆全國腦血管病學術會議修訂的各類腦卒中診斷標準［4］；（2）符合《腦卒中的康復評定與治療》中肩手綜合征的診斷標準且均為Ⅰ期［5］；（3）年齡＜80 歲生命體征平穩、意識清楚、配合查體及治療；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并血液系統、內分泌系統、腫瘤等嚴重原發性疾病的患者；（2）不能配合查體及治療如嚴重的失語、血管性癡呆、嚴重的精神或情緒障礙的患者；（3）因各種肌病、骨與關節病及丘腦病變所致的疼痛和運動障礙的患者如肩周炎、頸椎病、丘腦痛等；（4）高熱、感染、血壓過高的患者。采用隨機抽取法將60例患者隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例）。2組患者的一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＜0.01），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法 對照組采用作業療法進行治療觀察，觀察組在此基礎上增加關節腔內注射療法。

1.2.1 對照組 作業治療康復手法：（1）肩胛骨的松動，岡上肌、三角肌手法刺激；（2）滾桶訓練，肩、肘、腕關節的關節活動范圍的訓練；（3）腕及手指的被動活動，誘發手指伸展及屈曲；（4）注意掌指關節、指間關節活動范圍內適當進行骨間肌、蚓狀肌訓練；（5）鼓勵并指導患者以健手帶動患手完成進食、洗臉、刷牙、梳頭、排便、穿衣等日常生活活動。在注意安全情況下減少健手輔助盡量多用偏癱側手。1次/d，30 min/次，4 W為一個療程。

1.2.2 觀察組 關節腔內注射：患者取臥位或坐位，碘附皮膚消毒患側肩部喙突旁（肩髃穴）尋找關節間隙皮膚，采用一次性無菌注射器穿刺，回抽無血，且無放射痛、麻木感后。注射2%鹽酸利多卡因注射液2 ml與醋酸曲安奈德注射液1 mg的混合液，緩慢注射完畢后，采用無菌棉簽按壓1 min。后加上對照組的作業康復治療促進藥物的吸收。注射1次/W，連續注射4 W。

1.3 療效標準 2組患者均于治療前和治療4 W后 （治療后）分別采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）， 簡式 fugl-meyer運動功能評定量表（fugl-meyer assessment，FMA）和功能綜合評定量表（functional comprehensive assessmnet，FCA）進行療效評價［6］。VAS評分用于評價2組患者治療前、后患側肩部的疼痛程度，評估時采用中華醫學會監制的VAS卡、卡上印有10 cm長線段、線段上有可移動游標，線段兩邊分別表示無痛（0分）和最劇烈疼痛（10分），囑患者根據自身疼痛情況移動游標至相應位置并計分［7］。FMA評分采用FMA評分上肢部分評估2組患者治每項最高2分。總分為6組患者治療前、后的肢體功能FCA量表檢測內容包括肢體功能和認知2大類，本研究取其中肢體功能部分，共13個子項目，每項得分為1～6分。總分為78分，得分越高則綜合功能越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0版統計學軟件進行分析。組內治療前、后的比較采用t檢驗，組間比較采用兩組積分差值、t檢驗和Ridit分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前2組患者的視覺模擬評分（VAS）、簡式fugl-meyer運動功能評定量表（FMA）、功能綜合評定量表（FCA）評分組間比較。差異均無統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的 VAS、FMA、FCA 評分與組內治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。且對照組治療后的VAS、FMA、FCA評分均顯著優于觀察組治療差。見表2。

表2 不同治療方案的治療結果比較

治療后2組患者的視覺模擬評分（VAS）、簡式fugl-meyer運動功能評定量表（FMA）、功能綜合評定量表（FCA）評分與組內治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。 且對照組治療后的VAS、FMA、FCA評分均顯著優于觀察組治療后，差異均有統計學意義（P＜0.01）。該結果表明，肩關節腔內注射結合作業治療康復療法可顯著緩解SHS患者的疼痛程度，并改善其上肢和肢體功能。

3 討論

目前，SHS的病因不詳。其可能的發病機制有：（1）交感神經功能障礙出現血管運動系統和皮膚腺體功能紊亂，有研究采用高位胸交感神經節切斷和星狀神經節封閉治療，手部癥狀緩解，但肩痛未明顯改善，提示手部癥狀與交感神經功能障礙有關。同時也提示SHS手和肩的發病機制可能不同［8-10］。（2）肩-手泵功能障礙，手的大多數動脈位于掌側，而血液回流通過手背靜脈和淋巴管。SHS早期手的腫脹以手背為主，肌肉收縮是血液回流的主要動力，紀紅等［9］采用冷熱水交替刺激可調節肌肉的興奮性、改善腫脹。（3）局部損傷與炎癥，SHS的早期軟癱可導致肱骨頭半脫位、局部關節囊、韌帶因牽拉受損，刺激神經感受器引起肩痛［11，12］。 紅外線、蠟療等雖可改善肩部疼痛，但大部分患者仍存在感覺障礙［13］。

綜上所述，肩關節腔內注射結合針刺和常規康復療法可顯著緩解SHS患者的疼痛程度，并改善其上肢和肢體功能，值得臨床推廣。