某院2017年86份乙級病歷存在問題分析與修正建議

徐 娟，徐茂云

［作者單位］265601山東蓬萊，蓬萊市北溝衛(wèi)生院（徐娟）；250031山東濟南，解放軍第九六○醫(yī)院質(zhì)量管理科（徐茂云）

住院病歷記錄了疾病的發(fā)生發(fā)展和診斷治療的全過程，是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體［1］，體現(xiàn)著醫(yī)院的技術(shù)水平和管理水平，也是具有法律效力的醫(yī)療文書，在醫(yī)療質(zhì)量管理中具有十分重要的地位和作用［2］。該文對乙級病歷進行問題分析，并提出改進措施，以規(guī)范書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源 醫(yī)院組織專家采取隨機抽樣的方法，2017年1月1日—12月31日每月抽查出院病歷，進行質(zhì)量檢查和等級評定。

1.2 研究方法 以國家衛(wèi)生部2010年印發(fā)的 《病歷書寫基本規(guī)范》《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》等文件為依據(jù)，參照中國醫(yī)療質(zhì)量管理委員會《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》，制定醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查評定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)住院病歷各部分的功能區(qū)分和書寫特點，將住院病歷分為病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級查房記錄、知情同意書以及出院記錄等部分，分別統(tǒng)計匯總質(zhì)量缺陷及其發(fā)生次數(shù)。

2 結(jié)果與分析

共計抽查住院病歷9871份，占同期出院患者的23.72%。其中甲級病案9785份，乙級病案86份，甲級病案率為99.13%。對乙級病歷存在的問題進行統(tǒng)計匯總，具體情況見表1。

發(fā)生問題例次最多的是日常病程記錄，占問題總數(shù)的35.75%。主要表現(xiàn)在患者病情演變、治療措施調(diào)整的依據(jù)、治療效果的分析以及陽性檢查結(jié)果的記錄不詳細(xì)，不少病程記錄呈流水賬。說明部分醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的基本功不夠扎實，邏輯思維和文字表達能力不強，不能將患者的診斷、治療思路進行清晰、系統(tǒng)的分析總結(jié)。

其次是知情同意書，占9.84%。主要表現(xiàn)在有的手術(shù)或特殊診療措施無知情同意書，有的同意書非患者本人簽字但病歷中無患者授權(quán)委托書，有的同意書無患者（代理人或被授權(quán)人）或醫(yī)師簽名，有的同意書的患者基本信息、替代方案、手術(shù)名稱等內(nèi)容填寫不全。

手術(shù)安全核查和風(fēng)險評估表存在的問題也比較多。有3例手術(shù)無手術(shù)安全核查表，有7例手術(shù)無手術(shù)風(fēng)險評估表，安全核查表和風(fēng)險評估表簽名不全的18例、內(nèi)容不全的9例。

其他問題，如病案首頁內(nèi)容填寫不準(zhǔn)確；患者的入院記錄中既往史、個人史、婚姻、體格檢查等項目遺漏內(nèi)容的多達83例次；首次病程記錄中的病歷特點和診斷依據(jù)中，存在黏貼現(xiàn)病史、內(nèi)容不精煉的現(xiàn)象；上級醫(yī)師存在查房不及時和查房內(nèi)容流于形式等問題；病歷中缺少各級醫(yī)師簽名有多達20處。

表1 86份乙級住院病歷書寫缺陷統(tǒng)計表

續(xù)表1

3 修正建議

3.1 要科學(xué)設(shè)計制度落實流程 醫(yī)療文書是醫(yī)務(wù)人員落實各項規(guī)章制度的文字記錄，科學(xué)合理的制度設(shè)計既方便醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行，也有利于記錄。通過調(diào)閱手術(shù)視頻和現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)每臺手術(shù)均進行了安全核查，但其中很多手術(shù)并沒有現(xiàn)場填寫核查表。為了進一步查明原因，筆者所在院組織質(zhì)量管理科、麻醉科以及部分手術(shù)科室進行了座談討論，分析了制度落實的流程，發(fā)現(xiàn)了存在的問題：過去手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師主持，核查表由手術(shù)醫(yī)師放在病歷中帶到手術(shù)室，醫(yī)師忘記攜帶時則在手術(shù)完成后，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士各自補簽名，很容易出現(xiàn)簽名或核查內(nèi)容不全的情況。針對這一現(xiàn)象，該院對制度進行了修訂，安全核查改為由麻醉科組織實施，現(xiàn)場填寫并簽名后存放病歷，杜絕了現(xiàn)場缺少核查表的情況，減少了遺漏簽名和核查內(nèi)容的缺陷發(fā)生率。醫(yī)院對手術(shù)風(fēng)險評估、危急值回報等醫(yī)療核心制度進行整理，調(diào)整了部分不合理的流程，提高了制度落實的科學(xué)性、合理性和可操作性，減少了因執(zhí)行不方便而引發(fā)的質(zhì)量問題。

3.2 要切實維護患者知情同意權(quán) 知情同意書是醫(yī)師在特殊診療措施前落實談話簽字制度、履行病情告知義務(wù)的記錄性文件［3］，也是重要的醫(yī)療法律文書［4］。病歷書寫基本規(guī)范要求：“對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字”。但從檢查情況看，同意書存在簽名不全、填寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整等問題，有的甚至缺少相關(guān)同意書或授權(quán)委托書。說明部分醫(yī)師沒有盡到告知義務(wù)，有的患者知情權(quán)和選擇權(quán)沒有得到充分維護，存在很大的安全隱患。醫(yī)院要加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員告知意識。對重要的醫(yī)患溝通，如手術(shù)、放射治療等要建立視頻監(jiān)控制度，管理人員既可實時監(jiān)督醫(yī)患溝通情況，又可作為重要證據(jù)資料。要建立醫(yī)患溝通效果評價機制。通過滿意度調(diào)查、出院隨訪等方法，定期了解患者對手術(shù)等特殊診療措施的認(rèn)知情況，對于告知效果不理想的，要認(rèn)真分析原因，提出改進措施，建立持續(xù)改進制度。

3.3 要高度重視電子病歷模板建設(shè) 既往史、個人史、家族史的書寫項目、要素在國家病歷書寫基本規(guī)范中有明確要求。醫(yī)師在詢問患者病史過程中逐項采集按照模板書寫即可，不應(yīng)該出現(xiàn)漏項。筆者對漏項的病歷進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)部分科室電子病歷通用模板的項目不全，醫(yī)師在病歷書寫過程中，沒有逐項核對，導(dǎo)致患者入院記錄漏項。筆者所在院組織各臨床科室病歷書寫水平高、責(zé)任心強的醫(yī)師，對電子病歷的病種模板和通用模板進行了重新審查編寫，管理部門進行抽查，保證了電子病歷模板的規(guī)范性、完整性。

3.4 要強化各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制 一是要抓好病案書寫的教育培訓(xùn)。針對新入人員、進修、實習(xí)人員，每年要組織1～2次的病歷書寫基本知識培訓(xùn)；針對病歷書寫中的常見問題和重點人員，要組織專題培訓(xùn)和考核，不斷提高各類人員的病歷書寫能力。二是要充分發(fā)揮各級質(zhì)控組織的作用［5］。醫(yī)院應(yīng)強化三級質(zhì)控組織建設(shè)，明確各級職責(zé)范圍、工作制度，實行科室自控、科間互控和職能部門督查相結(jié)合的管理模式，調(diào)動每個人參與管理的積極性。三是要健全責(zé)任分擔(dān)機制。不同級別的醫(yī)師在診療體系中擔(dān)負(fù)的角色不同，上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師病歷的責(zé)任與權(quán)利，一份病歷的歸檔，除經(jīng)治醫(yī)師外，還要經(jīng)過主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師的審核簽字，一些錯誤的重復(fù)出現(xiàn)，說明部分環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制工作流于形式，上級醫(yī)師存在只簽不改的情況。因此，應(yīng)明確各級醫(yī)師的責(zé)任，健全缺陷責(zé)任連帶機制，強化各級醫(yī)師的責(zé)任意識。