用病例對照研究評價流行性腮腺炎疫苗保護效力及疾病暴發原因探析

胡偉軍 劉曉宇 王新華 張少白

1陜西省疾病預防控制中心（西安710054）；2府谷縣疾病預防控制中心（陜西府谷719400）

流行性腮腺炎（mumps，簡稱流腮）是由腮腺炎病毒（mumps virus，MuV）引起的急性呼吸道傳染病。人類是MuV已知的唯一自然宿主，流腮主要發病人群為兒童及青少年，易在學校、托幼機構中流行，發病后可造成多器官損傷并引起諸多并發癥，是嚴重危害兒童及青少年的主要傳染病之一［1?5］。我國將含腮腺炎成分疫苗（流腮疫苗）納入NIP之后，流腮發病率并未見明顯下降［6］，本文基于陜西省某縣一起腮腺炎暴發疫情的處置信息分析如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2017年11月24日至12月25日陜西省某縣流腮暴發疫情病例，每個病例采用1∶2匹配2名與病例性別、年齡、班級相同或同一（相鄰）自然村（居委會）且既往無腮腺炎或其他唾液腺癥狀的人為對照進行研究。

1.2搜索病例定義2017年11月1日以來，出現單側或雙側腮腺和（或）其他唾液腺腫脹、疼痛持續超過2 d且排除其他原因者，和（或）傳染病報告信息管理系統報告的流腮病例，病例診斷參照流行性腮腺炎診斷標準（WS 270?2008）。

1.3方法通過查閱學生晨檢日志、因病缺勤登記信息，縣人民醫院、縣中醫醫院門診日志及中國傳染病信息報告系統進行病例搜索。對病例組和對照組兒童的一般情況、免疫史、發病就診情況、主要臨床表現、流行病史和密切接觸等情況用專門設計的調查表進行流行病學調查。

1.4統計學方法采用Epidata建立數據庫，用SPSS 17.0進行統計分析。率及構成比比較采用χ2檢驗。病例及對照年齡比較采用非參數秩和檢驗。流行性腮腺炎疫苗效力（vaccine effectiveness）VE＝［（未接種人群發病率-接種人群發病率）×100%］/未接種人群發病率＝（1?RR）×100%≈（1?OR）×100%（當發病率較小時，OR≈RR）；根據計算出的VE和公式VE＝1-［PCV（/1?PCV）］×［（1?PPV）/PPV］（PPV：人群估計接種率；PCV：病例接種率）可推算出當地兒童PPV。

2 結果

2.1基本情況截止2017年12月27日，共搜索病例85例，其中83例在城區兩個鄉鎮，集中在A和B兩所學校，A校發病40例，罹患率1.27%，B校發病19例，罹患率1.14%。患者主要臨床癥狀為腮腺腫脹（98.8%）、發熱（69.4%）、少數病例有并發腦炎（1.2%）、睪丸脹痛（3.5%），無死亡病例。

2.2流行病學特征首發病例于2017年11月5日發病，11月19日病例逐漸增多，12月1-15日出現發病高峰，12月27日無新發病例報告。病例年齡范圍1～38歲，其中≤6歲10例（11.8%），7～15歲69例（81.2%），平均發病年齡（10.65±0.59）歲。

疫情發生兩校教室通風條件一般，每班學生均在70名左右。對兩所學校進行接種率評估，A校共計調查兒童761人，調查接種率82.9%，其中0劑次130人（17.1%），1劑次583人（76.6%），2劑次48例（6.3%）。B校共計調查兒童454人，調查接種率76.4%，其中0劑次107人（23.6%），1劑次321人（70.7%），2劑次26人（5.7%）。

報告病例中有免疫史的34例（39.1%），0劑次23例（26.4%），免疫史不詳的28例（32.1%）。

2.3 流腮暴發疫情病例對照研究

2.3.1病例和對照均衡性比較本次共調查病例78例，對照156例，排除免疫史不詳病例和對照，共配對54對。病例組平均年齡（9.46±1.79）歲，對照組平均年齡（9.47±1.77）歲，病例與對照組年齡、性別差異無統計學意義（Z＝-0.23，P＝0.817；χ2＝1.02，P＝0.312）。見表1。

表1 陜西省流腮暴發疫情病例和對照組年齡、性別比較Tab.1 Comparison of age and gender between mumps outbreaking and control group

2.3.2流腮疫苗保護效力對54例病例、108例對照疫苗接種情況進行分析，病例組接種0、1及＞1劑次分別占44.5%、51.9%和3.7%，對照組為15.7%、75.9%和8.3%，對兩組免疫史構成進行卡方檢驗，差異有統計學意義（χ2＝15.93，P＜0.001）。兩組分接種和未接種比較，差異有統計學意義（χ2＝15.70，P＜0.001）。見表2。

表2 陜西省流腮暴發疫情病例組與對照組免疫史分布情況Tab.2 Comparison of immunization history between mumps outbreaking and control group 例（%）

對本次流腮暴發疫情病例及對照組按照不同劑次、年齡組和疫苗種類分別計算流腮疫苗的保護效力VE。

接種流腮疫苗≥1劑次對流腮發病保護效力為76.6%（95%CI：52.0% ～ 88.6%），1劑次為75.8%（95%CI：49.8%～88.4%），2劑次為84.3%（95%CI：27.7%～96.6%）。隨接種劑次數增加疫苗保護效力升高。見表3。

表3 陜西省流腮暴發疫情病例對照研究接種不同劑次流腮疫苗效力分析Tab.3 Analysis of efficacy with different doses of mumps vaccine by case?control study on mumps outbreak in Shaanxi province

接種1劑次流腮疫苗對8～10歲流腮發病保護效力為76.7%（95%CI：50.1%～89.2%），11～15歲為72.8%（95%CI：12.1%～91.6%）。隨著年齡逐漸增大疫苗保護效力點估計值越來越小。見表4。

接種1劑次單腮疫苗對流腮發病保護效力為80.7%（95%CI：44.5%～93.3%），接種1劑次麻腮風疫苗為73.6%（95%CI：42.8%～87.8%），接種麻腮疫苗標本量較少未計算出VE值。接種單腮疫苗VE略高于麻腮風。見表5。

表4 陜西省流腮暴發疫情病例對照研究接種1劑次流腮疫苗對不同年齡組人群的保護效力Tab.4 Protection effect for different age groups with 1 doses mumps vaccine by case?control study in mumps outbreak of Shaanxi province

表5 接種1劑次不同種類流腮疫苗的保護效力分析Tab.5 Protection effect of 1 doses different kind mumps vaccine

估算接種率。根據調查病例免疫史和表3中流腮疫苗VE結果，推算適齡兒童接種含流腮成分疫苗的PPV為74.0%，估算接種率較低。

3 討論

本次報告流腮病例短時間主要集中在兩所學校發病，兩所學校流腮罹患率分別為1.27%和1.14%，低于國內其他地區調查結果（2.7%～7.4%）［7?9］。流腮屬于疫苗可預防傳染病，接種含流腮成分疫苗是預防控制流腮最有效的方法。我國從2008年開始將流腮疫苗納入國家免疫規劃，對適齡兒童實施免費接種。一般認為群體免疫達到90%可以阻止流腮疾病的流行［10］。接種率評估發現兩校調查接種率分別為82.9%和76.4%，估算接種率74.0%，均未達到90%，流腮疫苗接種率偏低可能是造成本次流腮疾病暴發的重要原因。

世界范圍流腮疫苗多采用2劑次接種程序，保護效果明顯［11］，但仍有突破病例發生，美國疾控中心建議在高發病區采用3劑次接種程序［4］，我國目前實施的1劑次流腮疫苗免疫策略深受爭議。國內研究表明接種1劑次麻腮風疫苗的抗體陽性率僅為79.1%～85.0%，且隨著年齡增長呈明顯下降趨勢［12］，本次病例對照研究顯示流腮疫苗保護率為76.6%，接種2劑次VE高于1劑次，接種1劑次流腮疫苗對8～10歲VE高于11～15歲，單腮疫苗VE高于麻腮風疫苗，與其他基于暴發疫情評估流腮疫苗保護效力結果基本一致（65%～84.6%）。調查發現39.1%的病例有明確疫苗接種史，55.3%的病例年齡≤9歲，說明單劑次流腮疫苗難以形成有效的人群免疫屏障，突破病例比例非常高。我國部分地區如北京、上海、天津和山東已經將第2劑流腮疫苗納入計劃免疫且發病率逐年降低［5，11，13］，提示單劑次疫苗保護效力不佳且隨時間衰減是造成流腮疫情暴發的重要因素。

隨著全球交往日益頻密，流腮病毒分布區域和基因型變異正逐步變得不明朗，不斷有非傳統的優勢基因型致病，增加了流腮防控工作的難度，甚至在很多發達國家，包括美國、英國及西班牙等在高疫苗接種率的前提下也不時出現腮腺炎的暴發流行［14?16］，如美國2016年報告5 000多例流腮病例，為近十年發病最高［4］；蘇格蘭2014-2015年流腮暴發疫情中278例流腮病例84%至少接種1劑次、62%接種兩劑次流腮疫苗，最終推論高免疫史高發病率為非傳統基因型MuV引起［3］。我國的MuV主要以F基因型為主［5，17］，但是近年來人員流動越來越頻繁，MuV感染發病的區域性限制極易突破。我國目前所使用的疫苗為A基因型，而主要流行株為F型，并時有G基因型報道，研究顯示A基因型疫苗覆蓋地區暴發疫情均非A基因型MuV引起［20］，MuV雖然只有一個血清型，但不同基因型病毒交叉免疫效果有限［5］，并且隨著抗體水平下降，低水平中和抗體血清不能夠持續地中和其他型別的MuV［12］。因此，非傳統MuV輸入或MuV變異也可能是引起本次疫情的重要原因。

綜上所述，首發病例未及時就醫和教室學生密集是引起流腮疾病暴發流行的客觀條件，含流腮成分疫苗接種率偏低和疫苗保護效力不佳是造起疾病暴發的潛在因素，病例中高疫苗接種史提示引起流腮暴發的病毒株可能為非傳統基因型。提高疫苗接種率并進行補充免疫，監測MuV病毒株變異情況，同時做好密集人群病例管理是避免疫情暴發的關鍵。基于分析結果建議將流腮疫苗改為兩劑次接種程序。