內控視角下基于數據平臺的醫院門診退費管理

許武萍 劉衛華 史曉川

【摘要】近年來，多家醫院在門診退費財務管理方面出現風險漏洞，給醫院造成了嚴重后果。隨著醫院信息化建設的不斷提升，搭建以HIS為中心的多系統數據交互平臺，對門診退費管理提出了新要求。以H醫院為例，結合內部控制五要素和原則，充分利用數據平臺，建立起規范的門診退費流程及制度。

【關鍵詞】內部控制；數據平臺；醫院門診退費

【中圖分類號】F235.1

醫院門診退費管理是醫院財務管理的重要組成部分，也是內部控制的風險點與難點。尤其是大型醫院，業務量較大，退費原因多種多樣，收費室分散，收費人員多，退費管理漏洞也屢見不鮮。本文以H醫院為例，圍繞“以患者為中心”的理念，借助數據平臺，實現 HIS及多系統互聯互通，建立起以內控為導向的線上門診退費管理方案。該方案實施兩年來，極大地提高了門診退費的辦結效率，避免患者來回奔波辦理退費手續，提升患者就醫滿意度，保障了醫院資金安全。

一、門診退費管理存在的問題

（一）典型案例

近年來，多家醫院出現發生在退費環節的犯罪行為。案例一：北京某醫院收款員張某在2012年8月至2013年10期間共辦理57筆虛假退費，侵占單位財產共計27.8萬余元，西城法院以職務侵占罪判處有期徒刑7年。案例二：2011年11月漢川市某醫院門診收費員采取虛假退費手段貪污公款4萬元，全額追繳了貪污款項并對收費員向有關部門辦理了移送處理。

（二）存在的問題

經過對以上兩起案件的認真分析，從內控角度對存在的問題總結如下：

1.控制環境未達到相關要求

控制環境是提供內部控制的基本規則和架構。收費人員為追求個人利益而違背誠信和職業道德；收費人員的個人行為未能與醫院發展目標協調一致；收費人員多為合同制員工，待遇相對較低。

2.未定期開展風險評估

以上兩起案件中，收費人員均能對已執行過的項目直接退費，無系統限制，無需執行科室確認，無需第二人審核。收費室管理部門未開展風險識別和風險評估，對于退費漏洞視而不見，對風險容忍度較高。

3.未采取有效的控制活動

收費室稽核人員和財務部門收入審核人員需要對退費單據進行審核，均未發現收據、檢查申請單和退款憑證的名稱不一致的情況。控制活動未能結合風險評估有效運行。

4.信息系統未對退費進行控制

案例中，檢查科室已執行過的項目收費人員可以直接刪除后辦理退費。

5.監控工作不到位

退費業務經過收費室稽核人員和財務處收入審核人員兩次審核均未能及時發現問題。除財務以外的紀檢監察和內審部門也未開展監督檢查工作，對退費工作的監控形同虛設。

二、門診退費原因分析

醫療服務的特殊性決定了患者在醫生開完醫囑檢查（治療、化驗等）單并進行繳費后，會有各種特殊情況導致患者退費。現以H醫院2018年1～3月為例，將門診退費原因分析如下：

從表1可以看出，患者方面造成的退費金額占當月退費總金額的94.14%，醫院方面造成的退費金額占當月退費總金額的5.86%。由此可見門診退費是醫院經常發生的一類業務，只能通過流程優化、提升檢查科室工作效率等措施來減少退費的發生，并不能完全避免退費業務的發生。

三、HIS及數據平臺介紹

（一）HIS及數據平臺系統設計

H醫院建立基于電子病歷的醫院信息數據平臺，由主數據管理（MDM）、臨床數據中心（CDR）數據集成、服務總線（ESB）業務集成三部分組成，醫院HIS、電子病歷、醫技檢查檢驗、第三方支付等均通過數據平臺進行消息傳輸。主數據管理（MDM）實現對患者、醫務人員、科室、醫囑、資產五大索引以及相關基礎數據的統一管理，建立院內標準體系為實現互操作提供必要的語義保證。臨床數據中心（CDR）建立以患者為中心的關系型數據庫，包括互聯互通的53類標準文檔與院內標準化文檔。服務總線（ESB）業務集成實現多平臺統一管理，支持橫向擴展，無單點故障，支持多對一的消息轉換。

（二）門診收費流程

H醫院門診患者需實名制就診，憑身份證辦理就診卡，設置密碼及手機號碼，預交不低于門診號費用，同時可關聯H醫院微信公眾號與支付寶生活號。門診醫生開完醫囑后，患者可憑就診卡可直接到藥房、檢查、治療科室進行“登記”?！暗怯洝钡耐瑫r對就診卡內余額進行扣減，完成記費工作?？ㄓ囝~不足也可采用“自助機、收費窗口、微信公眾號、支付寶生活號”4種繳費方式。

（三）依托HIS及數據平臺重塑門診退費流程

1.線下退費流程存在的問題

H醫院數據平臺上線前，對門診退費采用線下簽批流程。H醫院召集門診辦、財務部、信息中心等多部門對原有的線下退費流程風險評估，發現存在以下風險：一是科室負責審核退費人員把關不嚴，簽字易被模仿；二是檢查、治療項目是否已執行在HIS系統中無法追蹤，存在已執行仍退費的“人情退費”，醫院受到損失；三是在門診退費環節中，門診辦審核和收費室審核未能達到審核目的，更多是形式和流程審核。

2.重塑退費流程

針對退費管理存在的問題，H醫院門診辦、財務部、信息中心等多部門借助數據平臺上線，提出“未繳費項目無法執行，已執行項目不能退費”的原則，據此重塑門診退費流程，將退費流程改為線上操作。H醫院檢驗、檢查設備系統通過數據平臺與HIS對接進行數據交互。患者在HIS系統中完成“計費”操作后，通過數據平臺傳輸“已計費”標記給相應的檢查、檢驗設備系統，同時進行患者基本信息登記，對接數據平臺的檢查、檢驗設備系統僅從HIS系統（數據平臺）獲取患者基本信息。在退費時，遵循“原路退回”原則，由相應的檢查、檢驗設備系統發起進行退費操作。通過數據平臺進行數據交互校驗的項目在HIS系統中不允許直接進行“撤銷執行”。

門診藥品、診療項目退費均在HIS系統中完成，按照“撤銷執行（發藥）”“退費審核”的線上流程進行退費。在“撤銷執行”操作中必須填寫退費原因。具體流程見表2。

醫?；颊咄速M在以上兩個流程結束后需到收費室把所退費用返回醫?？?。

3.門診退費配套制度

一是權限的分級授權管理。“撤銷執行”“退費審核”權限分屬于兩個人，形成不同崗位之間的相互牽制。尤其是“退費審核”權限非常重要，必須由科主任寫出書面委托書，信息部門備案后設置權限，原則上一個科室只能有一名退費審核人員。

二是加強監督檢查。由信息部門制作“門診退費票據明細報表”，字段包括科室、卡號、姓名、項目名稱、數量、金額、開單科室、開單醫師、開單時間、執行科室、執行確認人、退費科室、退費人、退費時間、退費原因等字段。醫院紀檢監察部門每月統計上報，對異常情況及時進行監督檢查。

四、總結

基于數據平臺的退費流程，實現多系統的交互，有效避免人情減免和惡意退費。退費流程嵌入信息系統，要經過內控評價，要進行穿行測試。任何一步操作均可追溯，有效避免原有線下審核的替代簽字。

簡化流程，提升患者就醫體驗。患者在檢查治療科室就可以完成退費流程，不必在院內若干個部門之間奔波辦理手續。

加強宣傳教育，明確退費責任。在醫院內部要對退費的流程進行廣泛宣傳，營造良好的內部控制環境?？剖彝速M權限由科主任進行委托，信息中心進行維護。科主任是退費工作的第一責任人，出現風險問題首先追究科主任的管理責任。

加強人員職業道德教育。科室要將辦理退費的權限委托給工作認真負責，誠實可靠的人員。

紀檢監察和內審部門加強監督，定期公布檢查結果，對退費風險做到可防可控。

主要參考文獻

[1]徐艷霞.基于COSO內控新框架的門診退費風險管理[J].會計之友，2015（20）.