重建股骨矩與PFNA治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的療效分析

張宏，孫曉，孟祥圣，王巖

（江蘇省連云港市第一人民醫院 急診外科，江蘇 連云港 222002）

股骨粗隆間骨折不穩定型比例高達35%～40%，而內固定方式的選擇尚存爭議[1]。對于老年患者，應采用足夠堅強的內固定物確保完全負重[2]。由于髓外固定后存在5%～12%的內固定失敗率，療效有限[3]。股骨距決定了粗隆間骨折的穩定性，重建股骨距配合髓外內固定能有助于提高患者療效[4]；股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）為微創髓內固定手術，其出血量、并發癥少、承載負荷均勻及力學合理[5]。本研究對比分析重建股骨距和PFNA治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月于江蘇省連云港市第一人民醫院骨科收治的80例老年不穩定股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。患者年齡62～85歲，均為閉合性損傷。依據隨機數字表法分為重建股骨距組（股骨近端外側鎖釘鋼板輔助前側短重建鋼板）和PFNA組，各40例。納入標準：①年齡＞60歲；②單純閉合性骨折，未合并血管、重要神經損傷；③單側股骨粗隆間骨折，CT或X線片顯示股骨粗隆間骨折；④新鮮骨折，骨折后2周內進行手術治療；⑤骨折后首次手術；⑥依從性良好，無手術禁忌癥；⑦自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并肝腎心腦血管疾病患者，無法耐受麻醉；②病理性或陳舊性骨折；③合并嚴重營養不良、低蛋白血癥，影響骨折愈合；④合并嚴重感染；⑤合并關節炎、腰椎間盤突出癥和偏癱疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者均行心電圖、血常規、生化及心臟彩色多普勒超聲檢查，配合相應的股骨髁上骨或下肢牽引治療，并盡可能地糾正心律失常和中度貧血，控制糖尿病患者血糖在8～10 mol/L。

1.2.2 重建股骨距術 重建股骨距組患者仰臥，平躺，墊高臀部30°，常規消毒、鋪巾，然后患者全身麻醉。取SP切口中段入路，從髂前上棘下方5 cm處切開長度為5～7 cm的切口，露出神經后進行肌間隙分離（縫匠肌與闊筋膜張肌的間隙），然后將旋股外側的動脈橫支進行結扎并切斷。牽開股直肌的內側，切開髖關節囊和股中間肌，將骨折部位顯露出來，對內旋下肢進行牽引治療。克氏針撬撥，解剖復位，置入重建鋼板進行內固定。選擇髖關節外側入路，在轉子尖后2/3部位，向遠端逐層切開10 cm切口，掀開股外側肌，將患者骨膜切開，置入鋼板，調整好位置后，置入鎖釘螺釘，待位置適宜后固定。

1.2.3 PFNA手術 PFNA組患者仰臥位，平躺，墊高臀部30°，待常規消毒、鋪巾后，全身麻醉。患者骨折肢體內收至適宜角度（約10～15°），找到骨折肢體大粗隆位置，于其上約5 cm處，切開皮膚，切口長約6 cm。透視下，將3.2 cm的螺紋導針從大粗隆定點的中后1/3處置入髓腔，擴大髓腔，將PFNA術使用的主釘置入髓腔，調整主釘深度至適宜位置，安裝瞄準臂。置入3.2 mm導針，鉆孔、擴大髓腔，透視下安裝刀片、鎖釘，安裝結束后，取下置入導針前安裝的瞄準臂，最后擰緊PFNA釘相配的尾帽。

1.2.4 術后功能鍛煉及復查 術后1 d開始進行床上坐起練習，48 h拔出引流管，然后進行等速肌力訓練，并定時復查：術后1個月至半年內，復查頻率為2周/次；術后半年以上，復查頻率為6周/次。

1.3 觀察指標

①療效評價：采用髖關節Harris評分標準評估兩組患者骨折愈合情況，分為優（髖關節活動度≥75%，可生活自理）、良（50%≤髖關節活動度＜75%，伴輕微疼痛，但不影響日常生活）、中（25%≤髖關節活動度＜50%，伴明顯疼痛，影響日常生活）、差（髖關節活動受限，并伴有嚴重疼痛），計算優良率[6]。②記錄兩組患者骨折手術相關指標（切口長度、出血量及手術時間）和骨折術后恢復情況（骨折愈合時間、開始部分負重時間），其中骨折愈合是指患者復查X線片，結果顯示有骨痂生成，骨折線處于模糊狀態，關節活動、局部按壓或叩擊無疼痛感。③記錄兩組患者隨訪2年期間發生的并發癥。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者術后均獲得隨訪，無失訪。兩組患者優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.213，P=0.664）。見表2、圖1和2。

2.3 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者開始部分負重時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者手術時間、手術切口長度、出血量和骨折愈合時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），PFNA組低于重建股骨距組。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =40）

表2 兩組患者臨床療效比較 （n =40）

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

隨訪2年，重建股骨距組出現1例深靜脈血栓（2.5%），PFNA組出現1例深靜脈血栓和1例頭釘切割（5.0%），兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

圖1 男性患者X線片

圖2 女性患者X線片

表3 兩組患者手術相關指標比較 （n =40，±s）

表3 兩組患者手術相關指標比較 （n =40，±s）

組別 手術時間/min 手術切口長度/cm 出血量/ml 開始部分負重時間/d 骨折愈合時間/周重建股骨距組 84.5±10.8 16.9±1.8 193.4±18.5 24.6±5.8 10.1±1.2 PFNA 組 59.3±8.5 6.9±0.7 64.3±8.5 22.5±6.9 9.4±1.4 t值 11.596 32.747 40.105 1.473 2.401 P值 0.000 0.000 0.000 0.145 0.019

3 討論

隨著我國老齡化進程的加快，老年不穩定股骨粗隆間骨折發病率逐年增高。對于該類骨折患者，切開復位內固定是治療的首選方法，其牢靠的內固定能夠縮短患者臥床時間，術后早期患者即可進行下床活動，并可進行適當的功能鍛煉，有助于提高患者生活質量，改善生存情況[7]。內固定系統可分為髓內和髓外兩種，在髓內固定系統出現之前，髓外固定是老年股骨粗隆間骨折治療的首選方法。采用髓外固定聯合股骨距重建治療AO-31～A2.2、A2.3型骨折，轉子區內后側結構的穩定性可得到有效提高；采用大轉子穩定的股骨近端外側鎖釘鋼板固定治療AO-31～A3.3型骨折，臨床效果顯著[8]。

有研究顯示多數不穩定股骨粗隆間骨折患者伴有后壁或內側壁骨缺損，這是引起固定后移位和內固定失敗的主要原因[9-10]。而重建股骨距將弧形重建鋼板固定在抗壓力集中的內側骨小梁柱上，提供了一種類似內固定支架的作用，提高了內固定的穩定性。本研究中，患者經重建股骨距治療后，療效優良率為92.5%，術后約24 d即可開始負重練習，約10周時骨折愈合，術后無內固定移位、髖內翻等現象發生，提示重建股骨距治療老年不穩定股骨粗隆間骨折療效確切，而且重建股骨距的釘-板結構符合髖部生物力學要求，有效恢復防止髖內翻的支撐基礎，具有動力加壓、靜力加壓和張力帶的作用，達到了堅強內固定的效果[11]。

PFNA屬于微創髓內固定系統，其內固定方法既能體現AO原則的堅強固定，又能充分展示BO原則的精髓[12]。本研究中，患者經PFNA治療后，療效優良率為95.0%，術后22 d即可開始負重練習，約10周時骨折愈合，且手術切口小、手術時間短及出血量少，具有較好的臨床效果，可從以下幾個方面進行分析：①PFNA近端鎖采用螺旋刀片代替傳統的螺釘，在刀片打入時不需要骨鉆擴髓，減少了骨質的流失和對股骨頸內部結構的破壞，并可最大限度地壓實骨質，特別適用于骨質疏松的患者[13]；②PFNA主釘近端粗遠端細、6外展角的結構能與髓腔周圍骨質緊密連接形成錨合力固定，避免了后端功能鍛煉過程中發生松脫，降低了股骨頭旋轉、股骨頸切割或內翻等并發癥的發生[14]；③PFNA為髓內中心固定，力臂短，剪切應力低，固定牢靠[15]；④通過閉合復位、小切口的微創操作，不需進行解剖復位，操作簡單，故手術切口小、時間短、出血量少，對患者影響小，術后恢復快[16]。

本研究中，兩組患者的療效優良率、開始部分負重時間和并發癥發生率無差異，但PFNA組手術時間、手術切口長度、出血量和骨折愈合時間顯著低于重建股骨距組，表明重建股骨距和PFNA堅強有效的內固定，顯著改善了患者髖關節活動度，療效確切。其堅強、牢靠的內固定確保患者在術后3周即可進行相關功能鍛煉，從而避免了長期臥床引起的深靜脈血栓等并發癥，有助于患者生活質量的改善或提高。而PFNA組較短的手術時間、切口長度和出血量，手術創傷小，對患者影響小，骨折能更快的愈合，故愈合時間縮短，是老年不穩定股骨粗隆間骨折治療的優先選擇。在并發癥方面，重建股骨距組無頭釘切割和髖內翻現象發生，提示重建股骨距輔助釘板系統治療老年不穩定股骨粗隆間骨折也能達到較好的治療效果；PFNA組出現1例頭釘切割，該患者為股骨近端外側壁冠狀位骨折，表明PFNA對于該類骨折患者的內固定穩定性稍有降低，這是因為單獨的PFNA在恢復股骨距、股骨近端后內側柱和股骨小轉子的穩定性及連續性方面，恢復效果有限，需要其它治療手段進行補充[17]。而重建股骨距彌補了這方面的不足，故可作為PFNA的補充，以促進患者股骨近端后內側柱穩定性和連續性的恢復。

綜上所述，PFNA、重建股骨距均是老年不穩定股骨粗隆間骨折治療的有效方式，內固定效果及療效均良好，但PFNA微創、創傷小且愈合快，應為首選，而重建股骨距可作為PFNA的有效補充。受樣本量限制，本研究結果還有待于擴大化的中心試驗證實。