多斷端懸吊術預防子宮切除術后盆底功能障礙的療效分析

張 穎，趙 倩，胡珍華，李留霞

全子宮切除術是婦科最常見的術式之一，但因其破壞了盆底的整體結構，因此成為引起盆底功能障礙的確定性因素之一[1]。盆底功能障礙癥狀明顯者，如壓力性尿失禁、便失禁、盆腔臟器脫垂、性功能障礙，嚴重影響患者的工作、社會活動及生活質量，尤其是患者的心理。為預防全子宮切除術后引起的盆底功能障礙，不斷有學者改進傳統的子宮切除術。本研究對非盆腔器官脫垂患者行腹腔鏡下全子宮切除術時進行骶韌帶斷端—圓韌帶斷端—陰道斷端(或卵巢固有韌帶斷端)多斷端懸吊術重建陰道環，觀察此術式對預防全子宮切除術后盆底功能障礙的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年10月至2017年2月在鄭州大學第一附屬醫院婦科住院的因子宮疾病切除子宮的非脫垂患者80例，所有患者均無心、肝、腎、哮喘、頑固性便秘等內科疾病。隨機分為兩組，觀察組40例行腹腔鏡全子宮切除(或附件切除)+骶韌帶斷端—圓韌帶斷端—陰道斷端(或卵巢固有韌帶斷端)多斷端懸吊術，對照組40例行常規腹腔鏡全子宮切除術(或附件切除術)。

1.2手術方法

1.2.1觀察組常規氣管插管全身麻醉，按常規行腹腔鏡子宮切除術(或附件切除術)[2]，陰道殘端縫合后7號絲線將兩側骶韌帶斷端、陰道斷端、折疊圓韌帶斷端對應縫合，保留卵巢者同時將卵巢固有韌帶斷端與同側各斷端一起縫合，再用2-0可吸收線縫合盆腔前后腹膜包埋殘端使其腹膜化。術后效果見圖1-2。

1.2.2對照組常規氣管插管全身麻醉，按常規行腹腔鏡子宮切除術(或附件切除術)。

1.3觀察指標所有觀察指標均在術前、術后隨訪12個月對患者進行評價。采用盆腔器官脫垂定量系統(pelvic organ prolapse quanlitation,POP-Q)進行盆腔器官解剖位置評價[3]，由陰道前壁的Aa點、Ba點、陰道后壁的Ap點、Bp點及陰道殘端頂端的C點與處女膜水平的關系來量化陰道前后壁及陰道頂端的脫垂程度；采用盆底疾病生活影響問卷簡易版7(pelvic floor impact questionnaire,PFIQ-7)進行生活質量評價[4]，通過對最近3個月膀胱、腸道或陰道影響到日常生活、人際關系或個人情緒的最恰當的描述來評價盆底功能障礙對生活質量的影響，評分越低提示生活質量越好；采用盆底器官脫垂/尿失禁對性功能影響的調查問卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12,PISQ-12)進行性功能評價[5]，共12個問題，包括情感因素、生理因素、性伴侶因素3個方面，評分越高提示性生活質量越好。

1.4統計學方法數據應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。年齡、POP-Q中C點及PFIQ-7評分呈正態

箭頭示由兩側骶韌帶斷端—陰道斷端—圓韌帶斷端—卵巢固有斷端形成的陰道環。圖1 觀察組保留附件術后效果

箭頭示由兩側骶韌帶斷端—陰道斷端—圓韌帶斷端形成的陰道環。圖2 觀察組切除附件術后效果

2 結果

2.1兩組一般情況比較兩組年齡、產次、疾病構成、術式構成差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較(n=40)

2.2兩組患者POP-Q指標比較兩組術前經POP-Q系統分析均為非脫垂患者。術后12個月隨訪，結果顯示，觀察組Ba點、C點、Bp點測量值均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，Aa點、Ap點與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后12個月POP-Q指標比較(n=40)

2.3兩組PFIQ-7評分比較兩組術前PFIQ-7評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。術后12個月隨訪觀察組生活質量評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組PFIQ-7評分比較

2.4兩組PISQ-12評分比較兩組在術前和術后12個月隨訪時性功能評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組PISQ-12評分比較(n=40)

2.5兩組手術情況兩組患者手術均順利完成，術后無出血、泌尿系統損傷等嚴重并發癥發生，術后1個月復查陰道殘端均愈合良好。

3 討論

盆腔器官由盆底肌肉、韌帶、筋膜相互連接、支撐，維持正常的位置和功能。當行全子宮切除術時，切斷了子宮圓韌帶、骶韌帶、主韌帶、闊韌帶、卵巢固有韌帶及周圍的血管、神經，直接改變了盆底的解剖結構和神經分布，是引起盆底功能障礙性疾病的高危因素之一[1]。按照盆底整體理論觀點，第一水平是盆腔臟器的頂端支持，是由子宮骶韌帶—主韌帶復合體垂直支持子宮、陰道上1/3，故從理論上來說全子宮切除術破壞了骶主韌帶復合體，更易發生陰道頂端脫垂。多個報道認為全子宮切除術是引起盆底功能障礙的危險因素，并且術后時間越長，盆腔臟器脫垂、尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發生率越高[1,6]。

有多個研究報道對于合并有盆腔器官脫垂的患者進行全子宮切除術時，聯合其他術式進行盆底重建來糾正改善盆底功能障礙，如骶韌帶高位懸吊、骶棘韌帶懸吊術等，都取得了良好的效果。但對于未合并有脫垂患者進行全子宮切除時采用一些方法來預防手術對盆底功能的遠期影響者鮮有報道[7]。

本研究首次提出在對非脫垂患者行常規腹腔鏡下全子宮切除術時，將同側骶韌帶斷端、陰道斷端、圓韌帶斷端多斷端進行對應縫扎，保留卵巢者將卵巢固有韌帶斷端同時縫扎于殘端固定，恢復陰道頂端正常的支持解剖結構，術終即可看到陰道斷端提升、陰道延長的效果。經過術后12個月的隨訪研究，作者發現觀察組Aa點、Ap點與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；而Ba點、C點、Bp點明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示著骶韌帶斷端—圓韌帶斷端—陰道斷端(或+卵巢固有韌帶斷端)多斷端懸吊術可能對全子宮切除術后盆腔臟器脫垂，尤其是第一水平陰道頂端的脫垂有預防作用，對陰道下段無明顯作用。但是全子宮切除術后發生的陰道頂端脫垂往往發生在術后遠期。有研究統計，發生時間平均在術后10 a以上[8]，國內也有研究顯示，陰道頂端脫垂多發生在全子宮切除術后的2～13 a[9]。故本手術方法對預防全子宮切除術后陰道頂端脫垂的預防效果還需進一步長時間隨訪觀察。

除了解剖學上的影響，全子宮切除術對女性生活質量包括性功能的影響調查結果不盡相同。Zobbe[10]及Lonnee-Hoffmann等[11]認為全子宮切除術對性生活沒有負面影響。而Celik等[12]認為全子宮切除術對患者術后6個月性功能存在負面影響。國內苗婭莉等通過對68例全子宮切除術后患者7 a的隨訪，認為全子宮切除術可能對患者遠期性生活存在影響[13]。作者通過PFIQ-7和PISQ-12簡表較全面地調查全子宮切除術后患者生活質量和性功能情況，術前兩組PFIQ-7、PISQ-12評分差異無統計學意義，具有可比性，術后12個月觀察組PFIQ-7評分明顯低于對照組(P<0.05)，由于PFIQ-7評分系統是評價盆腔器官脫垂對日常生活的影響，故從此方面也可以看出多斷端懸吊術可能能改善子宮切除術后的盆腔器官脫垂。兩組的PISQ-12評分差異無統計學意義(P>0.05)，這可能是由于性功能評價是由生理、心理、配偶及文化等多方面綜合作用的結果，故多斷端懸吊術這一恢復解剖的術式對全子宮切除術后患者的性功能可能影響不大。

盆底功能障礙性疾病是全子宮切除術后的遠期并發癥，作者設計的骶韌帶斷端—圓韌帶斷端—陰道斷端(或+卵巢固有韌帶斷端)多斷端懸吊術這一術式，在隨訪12個月時能很好地預防陰道頂端脫垂，改善生活質量，且手術操作簡單易行，不增加手術風險，易于推廣開展，但對遠期的確切影響還需擴大樣本量進一步跟蹤隨訪進行研究。