體位對(duì)住院患者膠囊內(nèi)鏡運(yùn)行的影響

王保永，張 瑜，夏艷麗，閆一帆，陳宏偉

膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)的電池僅可維持8 h左右，CE一旦出現(xiàn)運(yùn)行過(guò)慢、胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(gastric transit time, GTT)過(guò)長(zhǎng)等事件，可導(dǎo)致小腸檢查無(wú)法完成的可能，甚至影響小腸疾病診斷率。如果不進(jìn)行干預(yù)，CE的小腸的檢查完成率僅為60%～70%[1-2]。在未完成全小腸檢查者中，約1/3的病例中CE的GTT過(guò)長(zhǎng)。住院患者因?yàn)轶w質(zhì)、病情、藥物等原因需要長(zhǎng)期臥床，CE往往因胃內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)從而使部分患者小腸檢查不能完成[2]。為了縮短住院患者CE的GTT，作者設(shè)計(jì)了新體位，分析其對(duì)GTT、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(small bowel transit time, SBTT)、檢查完成率及診斷率的可能影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2012年12月至2017年9月因疑似小腸疾病的住院患者60例，入選本研究。患者入選指征包括不明原因的消化道出血、不明原因的腹痛腹瀉、懷疑小腸腫瘤等疾病，所有的患者均已行胃鏡、腸鏡檢查，部分行血管造影檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷疑或存在腸梗阻、腸道狹窄、腸道瘺管、孕婦、近期應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物、畢-Ⅱ式術(shù)后等患者。

1.2儀器設(shè)備使用以色列Given公司出品的SB-2膠囊內(nèi)鏡診斷系統(tǒng)。

1.3觀察步驟納入60例住院患者，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)進(jìn)入右側(cè)臥位且頭端抬高30°組(觀察組)或平臥位組(對(duì)照組)各30例。觀察組男16例，女14例，年齡15～86歲，中位年齡54歲；對(duì)照組男性13例，女性17例，年齡18～81歲，中位年齡53歲，檢查前禁食12 h后，給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(北京舒泰神生物制藥股份公司)，腸道清潔后口服二甲硅油散(中國(guó)自貢泓鶴制藥有限公司)，0.5 h后開始吞服膠囊。口服后患者按照指定體位休息，體外監(jiān)視CE進(jìn)入十二指腸后可恢復(fù)自由臥姿。結(jié)果由兩位有閱讀CE經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師按照每秒5幀的速度分別獨(dú)立閱片，當(dāng)判定獲得相同結(jié)果時(shí)為最終結(jié)果；如果兩位醫(yī)師閱片診斷不同，則重新閱片獲得最終共同結(jié)果。記錄觀察組與對(duì)照組兩組GTT、SBTT、小腸檢查完成率，分析體位對(duì)上述指標(biāo)的影響。

1.4觀察標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)記錄方法

1.4.1CE診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)按照Costamagna[3]提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為陽(yáng)性、可疑陽(yáng)性、陰性3級(jí)。陽(yáng)性：檢查結(jié)果可信，且與臨床癥狀相符；可疑陽(yáng)性：發(fā)現(xiàn)的結(jié)果不能解釋臨床癥狀，需要進(jìn)一步檢查明確診斷；陰性：未發(fā)現(xiàn)病變。根據(jù)陽(yáng)性結(jié)果數(shù)統(tǒng)計(jì)膠囊內(nèi)鏡診斷率。

1.4.2GTT、SBTT及小腸完成檢查的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：GTT為膠囊進(jìn)入胃直至通過(guò)幽門拍到第一張十二指腸照片的時(shí)間；SBTT為膠囊進(jìn)入十二指腸開始到拍到第一張回盲瓣照片的時(shí)間；如果CE運(yùn)行8 h后該CE仍在小腸運(yùn)行，提示該患者未能完成小腸檢查。

2 結(jié)果

2.1一般資料特征本研究納入60例疑似小腸疾病的患者，其中不明原因的消化道出血31例，腹痛、腹瀉、克羅恩病、小腸腫瘤及其他等疾病分別為11例、8例、3例、3及4例，組間的一般疾病特點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。觀察順利完成，資料無(wú)缺失。

表1 兩組臨床基本特點(diǎn)(n=30) 例(%)

2.2兩組間膠囊內(nèi)鏡觀察結(jié)果比較觀察組的GTT較對(duì)照組明顯下降，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；觀察組的SBTT與對(duì)照組相比，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組小腸檢查完成率(96.67%，29/30)較對(duì)照組(83.33%,22/30)明顯升高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。其中入組患者的CE均未滯留，觀察組1例、對(duì)照組8例檢查至回腸末端，未完成小腸檢查。

表2 兩組間膠囊內(nèi)鏡觀察結(jié)果

注：GTT：胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；SBTT：小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

2.3膠囊內(nèi)鏡診斷結(jié)果及小腸疾病的診斷率觀察組獲得21例陽(yáng)性診斷結(jié)果，診斷率為70%(21/30)。對(duì)照組獲得18例陽(yáng)性診斷結(jié)果，CE診斷率為60%(18/30)，兩組的部分檢查結(jié)果見圖1，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.589)。

表3 兩組的CE診斷結(jié)果及診斷率(n=30)例(%)

A:小腸占位性病變;B:小腸出血;C:小腸潰瘍;D:小腸線蟲病。圖1 腹囊內(nèi)鏡診斷圖例

3 討論

CE自從2001年引進(jìn)我國(guó)，已成為了解小腸疾病的重要工具。CE完成小腸檢查是指CE到達(dá)回盲瓣時(shí)仍能夠正常采集照片[4]。韓國(guó)近10 a的數(shù)據(jù)表明，不能完成小腸檢查者達(dá)到33%(969/914)[5]，多種原因可導(dǎo)致CE不能完成小腸檢查，特別是CE在胃內(nèi)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致了小腸檢查不能完成，甚至小腸疾病診斷率下降。GTT是記錄膠囊的胃內(nèi)滯留時(shí)間，GTT延長(zhǎng)的常見原因?yàn)槊宰呱窠?jīng)功能減弱或喪失(如迷走神經(jīng)阻斷術(shù)后或糖尿病胃輕癱)、硬皮病或者臥床住院等因素[6]。其中，住院是較早確定的小腸檢查不完全的危險(xiǎn)因素, 長(zhǎng)期住院患者GTT比住院當(dāng)日立即檢查、門診患者檢查者顯著延長(zhǎng)，小腸檢查完成率也低于住院當(dāng)日或門診檢查者，而SBTT則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7-8]。也有研究[9]認(rèn)為CE檢查前口服普盧卡比利可縮短SBTT來(lái)提高小腸檢查完成率，甚至有研究者直接應(yīng)用胃鏡將CE直接放置十二指腸以提高小腸檢查的完成率[10]。另外，二代膠囊內(nèi)鏡—磁控機(jī)器人可在外在磁場(chǎng)的作用下控制CE直接通過(guò)幽門，縮短GTT，但該技術(shù)僅在少數(shù)內(nèi)鏡中心嘗試開展，且該裝置搬入病房亦不太現(xiàn)實(shí)。如果按照人體解剖學(xué)特點(diǎn)，將體位設(shè)置為右側(cè)臥位且頭端抬高30°，可能改變對(duì)CE的GTT影響。本研究結(jié)果表明，新體位可明顯縮短CE，小腸檢查的完成率明顯提高，而小腸疾病的診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體診斷率與以前研究類似[5]。當(dāng)身體右側(cè)臥位時(shí)，且頭端抬高30°，可使幽門位于相對(duì)低的位置，CE更容易被伺機(jī)推入十二指腸。

對(duì)于如何降低CE的GTT， Aparicio等[11]是讓患者采取右側(cè)臥位30 min后站立，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)臥位并不能減少GTT。與本研究相比，其缺少監(jiān)測(cè)膠囊是否順利通過(guò)幽門，故不能保證持續(xù)右側(cè)體位來(lái)促進(jìn)CE進(jìn)入幽門。其研究中部分觀察組患者口服CE 30 min后仍未通過(guò)幽門，而此類患者在30 min后體位又恢復(fù)正常，導(dǎo)致了體位干預(yù)并未起效。本研究設(shè)計(jì)體位為右側(cè)臥位的同時(shí)頭部抬高30°，改良了體位，且這一體位對(duì)住院患者的病情并無(wú)影響，并且監(jiān)測(cè)到CE進(jìn)入小腸才允許患者轉(zhuǎn)為自由體位；對(duì)照組直接取平臥位亦為住院患者的常見體位，亦不影響該患者的病情。本研究的結(jié)果與Aparicio等[12]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致，采用新體位可縮短GTT。也有研究者將觀察組患者一直保持右側(cè)臥位直至監(jiān)測(cè)到CE通過(guò)幽門，然后患者保持站立；對(duì)照組則持續(xù)保持站立[12]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的GTT明顯較對(duì)照組更短，但此體位對(duì)于住院患者并不適合。故本研究體位設(shè)計(jì)合理、可行性強(qiáng)。與對(duì)照組相比，本研究中SBTT并無(wú)差別，與以往的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。

CE已是小腸疾病的一線檢查手段[13]，該體位可以免除應(yīng)用胃鏡將CE置入十二指腸的痛苦，減少應(yīng)用動(dòng)力藥物來(lái)減少GTT的副作用，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。對(duì)于住院患者，由于病情原因，過(guò)多的活動(dòng)甚至?xí)又夭∏椋捎眠\(yùn)動(dòng)的方法減少膠囊GTT尚不現(xiàn)實(shí)，所以此方法可以作為一項(xiàng)提高住院患者CE小腸檢查完成率的選擇。總之，應(yīng)用右側(cè)臥位且頭部抬高30°的體位可減少GTT，是一種提高小腸檢查完成率的安全、經(jīng)濟(jì)、方便的方法。