血清RANKL、tP1NP、N-MID、B-CTX及25-羥維生素D在骨質(zhì)疏松患者中的變化及診斷價(jià)值

李自軍

(鄭州市骨科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450052)

我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率位于骨科常見(jiàn)病首位，并且還在不斷攀升[1]。該病后期檢測(cè)和治療費(fèi)用較高，因而尋找影響骨質(zhì)疏松發(fā)病的關(guān)鍵因子，加深對(duì)骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制的理解，探尋早期的干預(yù)方式和靶點(diǎn)，對(duì)骨質(zhì)疏松的治療至為關(guān)鍵。

骨代謝標(biāo)志物是對(duì)骨質(zhì)疏松早期診斷的重要指標(biāo)，但因骨質(zhì)疏松患者常伴有生理上的改變，可能引發(fā)漏診。研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后雌激素缺失及炎性反應(yīng)時(shí)，腫瘤壞死因子及炎性因子前體白細(xì)胞介素1可通過(guò)增加間質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的表達(dá)調(diào)控骨吸收，并引起單核細(xì)胞向骨細(xì)胞分化[2]。RANKL的表達(dá)變化也越來(lái)越受到學(xué)者們的重視。本文深入探討了骨質(zhì)疏松患者血清RANKL及多種骨代謝標(biāo)志物的水平變化，旨在為骨質(zhì)疏松的臨床早期診斷和治療提供新的思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院 2016年 5月－2017年4月收治并確診的骨質(zhì)疏松患者89例為病例組、正常無(wú)骨質(zhì)疏松人群作為對(duì)照組。

病例組，男17例、女72例，年齡56～83歲，平均（70．1±11．0）歲，骨密度（T 值）－3．59±0．61。 對(duì)照組，男 20 例、女 70 例，年齡 53～82 歲，平均（68．8±13．1）歲，骨密度（T 值）－1．33±0．52。 兩組研究對(duì)象的年齡、性別比較，具有均衡性（P＞0．05）。

1．2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) 骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》第八版中的標(biāo)準(zhǔn)[2]；骨質(zhì)疏松患者的骨密度（T值）≤－2．5SD；對(duì)照組來(lái)源于體檢健康的自愿者；本研究獲得研究對(duì)象的同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重的感染性疾病；甲狀腺功能疾病；伴有糖尿病；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)類(lèi)藥物；伴有骨轉(zhuǎn)移腫瘤、肝腎功能疾病；伴有其他影響本研究實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的疾病。

1．3 指標(biāo)檢測(cè)方法 所有檢查對(duì)象均于入院次日清晨抽取5ml空腹靜脈血，離心后取血清，－80℃條件下備存。使用電化學(xué)發(fā)光法法對(duì)血清中RANKL、tP1NP、N－MID、B－CTX 及 25－羥維生素 D 濃度進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于南京建成生物研究所。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16．0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；繪制ROC曲線(xiàn)，計(jì)算最佳診斷臨界值及其對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值；P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組研究對(duì)象的血清 RANKL、tP1NP、N－MID、B－CTX及25－羥維生素D比較 病例組患者的血清RANKL顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；病例組患者的血清 25－羥維生素 D 顯著的低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；病例組患者的血清 tP1NP、N－MID、B－CTX 與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表 1。

2．2 血清RANKL、25－羥維生素D鑒別診斷骨質(zhì)疏松患者的臨床價(jià)值 血清RANKL鑒別診斷骨質(zhì)疏松的最佳臨界點(diǎn)值為0．175ng/ml，診斷靈敏度為82．14%、 特異度為85．06%、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0．833；血清25－羥維生素D鑒別診斷骨質(zhì)疏松的最佳臨界點(diǎn)值為30．50nmol/ml，診斷靈敏度為79．92%、 特異度為83．47%、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0．814；血清RANKL+25－羥維生素D別診斷骨質(zhì)疏松的靈敏度為87．42%、特異度為94．01%、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0．916，見(jiàn)表 2、圖1。

3 討論

骨質(zhì)疏松是常見(jiàn)老年病，具有發(fā)病率高、進(jìn)程緩慢等特點(diǎn)，隨著我國(guó)進(jìn)一步的老齡化，發(fā)病率具有明顯的攀升趨勢(shì)。隨著對(duì)骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制和原理的深入，研究重點(diǎn)更趨向于該病的早期診斷和治療的方法的探討，進(jìn)而延緩病程發(fā)展，提高預(yù)防能力[4]。

表1 兩組研究對(duì)象的血清RANKL、tP1NP、N-MID、B-CTX及25-羥維生素D比較（±s）

表1 兩組研究對(duì)象的血清RANKL、tP1NP、N-MID、B-CTX及25-羥維生素D比較（±s）

組別 n病例組對(duì)照組t值P值89 90 RANKL（ng/ml） tP1NP（ng/ml） N－MID（ng/ml） B－CTX（ng/ml） 25－羥維生素 D（nmol/ml）0．214±0．031 0．085±0．026 30．178＜0．001 53．17±11．62 50．84±9．71 1．456 0．147 17．53±4．63 16．90±4．98 0．876 0．382 0．53±0．23 0．48±0．21 1．519 0．131 32．61±13．39 41．84±14．50 4．423＜0．001

表2 血清RANKL、25-羥維生素D鑒別診斷骨質(zhì)疏松患者的臨床價(jià)值

圖1 血清RANKL、25-羥維生素D單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷骨質(zhì)疏松患者的ROC曲線(xiàn)

骨質(zhì)疏松的診斷主要依靠骨代謝因子及其他相關(guān)因子為參考。受體活化因子RANKL及RANK歸屬以TNF受體超家族，兩者可在破股前體細(xì)胞和破骨細(xì)胞中結(jié)合，并在破骨細(xì)胞的溶骨、分化及生存過(guò)程發(fā)揮重要作用[5，6]。RANKL及RANK結(jié)合后還可召集伴侶蛋白TNF受體相關(guān)因子6至漿膜，三者的有機(jī)結(jié)合對(duì)成骨細(xì)胞的分化和形成作用明顯，嚴(yán)芳娜[7]的研究發(fā)現(xiàn)大鼠缺乏上述因子就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的破骨功能障礙。RANK除了能與RANKL結(jié)合外，還可活化NF－KB、蛋白激酶 B、T細(xì)胞核因子C1及細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)酶等多個(gè)信號(hào)通路，并在破骨細(xì)胞的溶骨、分化及生存過(guò)程發(fā)揮作用[8，9]。本結(jié)果顯示病例組患者的血清RANKL顯著的高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。上述結(jié)果提示RANKL具有成為骨質(zhì)疏松早期診斷的生物標(biāo)志物的可能性。

骨代謝標(biāo)志物可有效反映破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞功能、骨代謝變化速率及骨轉(zhuǎn)換的速率和頻率。最初骨代謝指標(biāo)被認(rèn)為是一類(lèi)重要的可替代骨密度變化率的指標(biāo)，現(xiàn)在更被認(rèn)為是一類(lèi)評(píng)估骨質(zhì)量的有效指標(biāo)并可用來(lái)評(píng)估未來(lái)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)性，還可被用來(lái)作為一種評(píng)估藥物治療效果的有效指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示病例組患者的血清25－羥維生素D顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 上述結(jié)果提示，25－羥維生素 D 具有成為骨質(zhì)疏松早期診斷的代謝標(biāo)志物的可能性。這可能與正常生理濃度的25－羥維生素D具有有效地防止骨質(zhì)疏松，保護(hù)骨的作用有關(guān)。25－羥維生素D作為調(diào)節(jié)鈣磷代謝的脂溶性維生素，在維持體內(nèi)鈣磷濃度穩(wěn)定及鈣的吸收方面具有重要作用。Nan等[11]的研究證實(shí)其還具有增強(qiáng)肌力、優(yōu)化骨重建、促進(jìn)正常骨細(xì)胞的分化等多重作用。

病例組患者的血清 tP1NP、N－MID、B－CTX 與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 這可能因?yàn)槿梭w的骨量峰值不同有關(guān)，達(dá)到峰值骨量后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間進(jìn)入骨量丟失期后，表現(xiàn)為絕對(duì)或相對(duì)的骨吸收和骨形成，而血清tP1NP、N－MID、BCTX主要反映的是骨代謝情況[12－14]。現(xiàn)階段骨質(zhì)疏松的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是骨密度，一個(gè)處于骨量峰值的患者雖然處在骨高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，但可因較好的骨量?jī)?chǔ)備而未發(fā)生骨質(zhì)疏松，同理一個(gè)處于骨量低值的患者雖然處在骨低轉(zhuǎn)換狀態(tài)，但可因未有較好骨量?jī)?chǔ)備而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，血清tP1NP、N－MID、BCTX只反映骨轉(zhuǎn)換情況，而對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷效果較差[15]。

對(duì)血清RANKL、25－羥維生素D鑒別診斷骨質(zhì)疏松患者的臨床價(jià)值研究結(jié)果顯示，血清RANKL鑒別診斷骨質(zhì)疏松的最佳臨界點(diǎn)值為0．175ng/ml，診斷靈敏度為 82．14%、特異度為 85．06%、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0．833；血清25－羥維生素D鑒別診斷骨質(zhì)疏松的最佳臨界點(diǎn)值為30．50nmol/ml，診斷靈敏度為 79．92%、特異度為 83．47%、ROC曲線(xiàn)下面積AUC值為0．814；血清 RANKL+25－羥維生素D別診斷骨質(zhì)疏松的靈敏度為87．42%、特異度為 94．01%、ROC曲線(xiàn)下面積 AUC值為0．916。上述結(jié)果提示血清 RANKL、25－羥維生素 D對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷均具有較高的特異度和靈敏度，若兩種指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，特異度和靈敏度均可得到有效提高。

綜述所述，骨質(zhì)疏松患者血清RANKL、25－羥維生素D水平較正常人群變化較為明顯，二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于鑒別診斷骨質(zhì)疏松具有一定的臨床價(jià)值。