異常支氣管鏡表現的炎型肺癌1例

郭廣秀，戴素娟，張功亮

(贛州市人民醫院 病理科，江西 贛州 341000)

1 臨床資料

患者，女性，55歲，自訴2月前無明顯誘因出現胸悶、氣促，活動后明顯，休息后可緩解，少量咳嗽，咳少量白痰，偶有雙側胸前區隱痛，無畏寒、發熱，無心悸、咳血。外院CT提示左上肺團塊影，雙肺彌漫性間質性病變。既往史：17年前發現右側頸部淋巴結腫大，當地考慮“淋巴結結核”，予中藥及局部敷藥等處理后治愈，未正規抗結核治療。現我院就診，入院后查體：T：36．2℃，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在濕性啰音，余無陽性體征。血氣分析正常，抗結核抗體：可疑陽性。彩超提示：右側鎖骨上窩多發性淋巴結腫大（淋巴門結構消失），雙頸部多發性淋巴結腫大。復查CT：左肺上葉實變，考慮感染可能，兩肺間質性肺炎（圖1）。血清腫瘤標記物：癌胚抗原（CEA）：149．62ng/ml（參考范圍：不吸煙≤5．0，吸煙≤6．5ng/ml）升高，細胞角蛋白肺癌抗 原 （CYFRA21－1）：9．84ng/ml （ 參 考 范 圍 ：0～3．30ng/ml）升高，神經元特異性烯醇化酶（NSE）：16．43ug/L（參考范圍：0～16．30ng/L）稍升高。 臨床分析：患者肺部CT提示左肺上葉實變及雙肺彌漫性病變，但患者無低氧血癥，考慮雙肺彌漫性病變為淋巴管病變，結合患者腫瘤標志物明顯升高，考慮左上肺癌并淋巴管轉移可能性大，擬行支氣管鏡檢查。支氣管鏡表現：左主要支氣管下段粘膜凹凸不平，見細小結節狀突起，形如粟粒狀，表面附著少量白色壞死物 （圖2，3）。此處刷檢涂片找癌細胞，找結核桿菌。同時鉗取活檢送病理。同時行肺泡灌洗，送檢液基細胞學檢查。

2 病理檢查

支氣管涂片（瑞氏染色）：鏡下見大量癌細胞散在團狀分布，細胞核大，核仁明顯，胞漿較豐富，核偏心位；意見：查見腺癌細胞（圖4）。肺泡灌洗液液基細胞學制片（巴氏染色）：鏡下癌細胞豐富，滿視野遍布整張涂片，團球狀，桑葚狀、腺泡狀或梅花狀排列（圖5）。病理活檢：支氣管粘膜下癌細胞呈腺樣分布（圖6）。

圖1 CT圖像

圖2 支氣管鏡圖像

圖3支氣管鏡圖像

圖4 支氣管涂片（瑞氏×200）

圖5 肺泡灌洗液液基細胞學制片（巴氏×400）

圖6 病理活檢圖像（HE×200）

3 討論

肺炎型肺癌 （pneumonic type lung carcinoma，PTLC），又稱實變型肺癌，是指大體病理及影像學表現為非支氣管阻塞性的彌漫性實質性浸潤的肺腫瘤，常被誤診為炎癥性病變，故稱肺炎型肺癌[1]。肺炎型肺癌極易感染[2]，可以發生于任何的年齡段[3，4]。PTLC影像上分型屬于彌漫型肺癌，可表現為單個、多個及雙肺肺葉或肺段實變影。實變區充氣支氣管征是PTLC最常見的影像學表現，但支氣管影明顯僵直、行走扭曲，局部可呈串珠樣改變[5]。實變區有時可見蜂窩征，即一個或多個大小不均的小蜂窩狀或囊狀透亮區[1]。有報道呈實變區周圍可見小斑片、磨玻璃影，間質增厚及小結節影[6]。由于腫瘤細胞很少破壞肺的原有結構，原有的支氣管完整保留，呈支氣管充氣征。實變肺組織中延伸、逐漸變細、管腔擴張的含氣支氣管提示肺炎型肺癌[7]。實變外周或遠離實變的地方出現磨玻璃影說明腺癌細胞沿著肺泡隔鱗屑樣生長，與腺泡腔缺乏充填有關[8]。本例復查CT：左肺上葉見大片實變影，增強掃描輕度強化，支氣管走向不規則、略僵硬。雙肺見多發網格狀密度增高影，周邊見多發小斑片、結節影。與文獻報道相符。當然，PTLC的診斷需在肺部炎癥性影像表現基礎上獲取病理確診，方法有很多，如經皮肺穿、支氣管刷片及活檢、肺泡灌洗液液基細胞學檢查等。此外PTLC常有血清CEA增高，可作為肺炎性肺癌早期篩查依據。肺泡灌洗液離心沉渣行細胞塊檢查，可進一步行EGFR，K-ras基因檢測，為此類病人靶向治療提供了可能[9，10]。

本例患者影像學表現是符合典型炎型肺癌的特征，支氣管刷片、肺泡灌洗液液基細胞學檢查均證實肺腺癌的診斷是明確的，支氣管粘膜活檢為腺癌，說明癌細胞已匍匐生長至支氣管粘膜，尚未引起支氣管阻塞征象，但支氣管鏡下已有粘膜凹凸不平，活檢支持腺癌，所以對于治療效果不好，不明原因的肺炎樣病變，行支氣管活檢是有必要的。此外本例患者的細胞學涂片癌細胞的豐富程度及支氣管鏡下廣泛的粟粒樣改變讓筆者甚為驚奇，這種粟粒樣改變是否又與癌性淋巴管炎相關呢，還需進一步研究。