醫療騙保：住院的生意

胥大偉

“診斷是假的，病人是演的，病房是空的。” 11月14日，央視《焦點訪談》曝光了沈陽兩家民營醫院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫保基金。隨著這一事件被披露，醫療機構通過“掛床騙保”套取醫保金的這門“半隱秘”生意，再次被曝光。

騙保鏈條

被曝光的兩家醫院，分別是于洪區濟華醫院和沈陽友好腎病中醫院。于洪區濟華醫院是民營一級綜合醫院，沈陽友好腎病中醫院為民營中醫院，兩家醫院都是當地的醫保定點醫療機構。

沈陽警方查明，沈陽于洪區濟華醫院于2017年1月開通醫保后，院長葉明找到中間人方某，讓對方為其介紹“病人”。雙方約定，根據介紹“病人”的數量，按比例給予提成。自2017年3月開始，中間人方某拉攏持有醫保卡的“病人”到濟華醫院進行“住院治療”，醫院給這些“病人”偽造病歷，開具用藥處方，但實際并未給“病人”用藥，只做簡單的理療或不予治療。“病人”住院周期一般為4天，事后每人均能得到300元的現金提成，部分人在出院后還可以領取到米、面、油等物品。

沈陽友好腎病中醫院于2017年4月開始，在院長孫某的授意安排下，通過該院信息科科長劉某及下屬在外招募假病人，進行虛假治療。其間，“病人”的一日三餐免費提供，住院滿5至7日后辦理出院手續，招募的假病人人均能得到300元的現金提成。

在這個騙保的鏈條里，醫院、中間人和醫保中心的“內鬼”結成了隱秘的利益同盟，共同瓜分騙取而來的國家醫保資金。

騙保事件曝光后，于洪區濟華醫院院長葉明等5人、沈陽友好腎病中醫院法人代表高書勤等8人被捕。沈陽警方封存了兩家醫院的財務、電腦資料等證據，目前正在對涉嫌騙保的犯罪行為展開調查。

沈陽市醫保部門也已經進駐兩家醫院開展調查，責令其停業整頓，并立即停止兩家醫院的醫保網絡運行，解除了服務協議，凍結醫保款項共計1992萬元。目前，兩家醫院均處于停業整頓狀態。

此外，專案組通過調查發現，沈陽市醫保服務中心工作人員陳某、崔某，幫助兩家醫院解決在醫保報銷過程中遇到的阻礙，幫助其隱瞞真相、逃避檢查，已涉嫌職務犯罪，現已移交市紀委監委調查處理。

截至11月19日，專案組已依法傳喚相關人員242名，經審查后依法刑事拘留37名，監視居住1名，取保候審1名，移交市紀委監委2名。

“住院能掙錢”

此次被曝光的沈陽醫院騙保事件并非孤案，此類騙保操作也不高明，行事并不隱秘，全國已經發生多起類似的案例。“住院能掙錢”，已然是公開的秘密。

2009年至2012年，海南省安寧醫院“掛床住院”進入了失控狀態。海南省相關部門審計發現，該院在短短3年時間內，共虛列住院病人2962人次，套取醫保資金2414萬余元。

隨著“掛床病人”越來越多，其漏洞也越來越大，一些偽造的病歷材料，不僅出現多個雷同病歷，甚至不同患者的化驗單數據竟完全相同。

據媒體披露，安寧醫院實行的是醫護人員獎金與科室收入掛鉤的分配模式。“掛床住院”現象最為嚴重的3年，正是這家醫院發展最快的3年。醫院用這些騙來的醫保金， 裝修辦公樓，建綜合病房，購買醫療器械，發放員工工資獎金。該院院長符永健對此種行為大為贊賞，表示如果全院都這么富有“開拓精神”，“何愁醫院不發展，何愁醫護人員待遇提不高！”

在遼寧省鞍山市的一家醫院里，院長以為醫院創收的名義，號召全體職工造假，套取醫保費用，并指使職工向多名相關機構官員行賄。“掛床”名單涉及17389人次，醫院虛報了6407多萬元的醫保款。

沈陽于洪區濟華醫院已被勒令停業整頓。

2018年1月19日，新華社發長文配視頻，揭開了安徽中醫藥大學第三附屬醫院的醫護人員與檢查科之間相互協作，長期騙取國家醫保基金的黑幕。記者通過暗訪發現，在這家醫院，只要有社保卡，“得什么病、拿什么藥、誰來體檢”，都可由患者“點單”。為了套取醫保資金，該院醫護人員在檢查、診斷、住院等環節造假，住院拿藥像點菜、醫生造假“一條龍”，該院“認卡不認人”，只要一人有社保卡，全家都可以憑這張卡住院、拿藥、做推拿保健。不少病人成為“熟客”后，在醫生的誘導下，將醫保卡長期放在醫院以獲得種種“便利”。醫院還會給這些熟客一部分錢，對于這筆錢的來源雙方心照不宣。

而醫護人員之所以冒風險大肆違規騙保，是因為該醫院對各科室醫生設定了相關的“指標考核”。為了完成考核指標，騙保在該院已成半公開的秘密，甚至出現醫療糾紛事故后，涉事醫生用“舉報醫院騙保”要挾院方。

今年9月，國家醫保局曾聯合國家衛生健康委、公安部、國家藥監局等四部門，在全國范圍內開展了打擊欺詐騙取醫療保障基金的專項行動。這是醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

國家醫療保障局監管組牽頭人黃華波介紹，專項行動開展以來，國家醫保局鎖定一批線索目標，查處一批違法違規行為。其中一些大案讓人觸目驚心。

壓力之下向逐利沉淪

此次沈陽騙保事件中的涉事醫院，病房空空蕩蕩，幾乎未展開正常的醫療服務。值得注意的是該事件中兩家醫院的“民營”身份。沈陽市在2015年放寬民營醫療機構設置審批條件，在符合“區域衛生規劃”和“醫療機構設置規劃”的前提下，取消對社會辦醫療機構的具體數量和地點限制，并優先考慮并準予設置。

2017年的調查數據顯示，沈陽市民營醫療機構數量和床位數量，占全市總量的47%和17.6%。按照規劃，2020年后，沈陽社會資本投資興建醫療機構的數量，將占到全市總量的50%，床位數將達到全市的25%。

民營醫院在數量不斷增加的同時，也面臨另一方面嚴峻的現實：經營稅負高，生存壓力大。

以沈陽本地的維康醫院為例，該院是擁有開放床位1200張的大型民營醫院，設置科系40余個，建院投資達6億元，是東北地區最大的綜合性民營醫院。該院總經理劉忠臣曾在接受《半月談》采訪時透露，該院自2009年建院以來持續虧損，2014年年底開設沈陽維康醫院沈北分院后，醫院每月虧損達100萬元以上。從2012年到2015年期間，醫院始終未得到醫保補償，而2013年以來每月從醫院扣掉10%的保證金也沒有返還。“醫保款經常一壓2個月，醫院還得保證一個月的庫存供周轉，資金緊缺得要命。”

另一方面，相比擁有各種資源的公立醫院，民營醫院常面臨人才不足、后繼乏力的困境。據媒體報道，沈陽當地一家民營醫院70%以上的高級職稱人員，都是從各大醫院退休人員中“撿漏”來的，一些年事已高的醫生無法全天出診。

另外，民營醫院醫務人員的跳槽率很高。據此前《半月談》的報道，沈陽維康醫院醫生、護士的流失率達到40%至50%，絕大多數是30歲至45歲年富力強的醫務人員，醫院只得招聘年輕畢業生突擊培訓。而對于民營醫院來說，“沒有名醫就沒有患者”。

黃華波談到此類騙保行為的三個特點及帶來的監管難題：一是隱蔽性比較強;二是額度比較小，“每次的額度等等各種原因可能都沒有達到我們處罰的標準”;三是醫患雙方利益一致，“所以很難通過我們的第三方去發現他們的一些問題”。

小型民營醫院處境更為惡劣。在重重壓力下，這些小型民營醫院更容易在逐利中沉淪。

為引導分級診療，現行醫保制度在“報銷比例”等方面都向一級醫院傾斜。一級醫院報銷比例最高，三級醫院報銷比例最低。相比于愛惜羽毛的大醫院，中小型民營醫院更容易打醫保的主意。

沒有“牙齒”的監管

人社部數據顯示，2017年，全國基本醫療保險基金總收入1.79萬億元，支出1.44萬億元，醫保目前覆蓋人員總數已經超過13.5億人。全國定點醫療機構達到16萬家、藥店28萬多家，醫療機構呈現8%的增速，而藥店增幅達到了15%。

參保人數越來越多，醫保定點機構快速增長，醫保基金的管理難度也在不斷提升。騙保案件頻發，也暴露了現行醫保制度背后的漏洞和治理難題。

從監管層面上看，近年來，中國醫保經辦工作量劇增，醫療服務監管點多、面廣、線長，加重了核實的難度。

以“沈陽醫院騙保事件”為例。據沈陽市人社局通報稱，近兩年來，醫保部門曾先后15次到這兩家涉事醫院進行檢查，發現患者掛床、出入院標準不夠等違規問題，累計追回醫保基金771618元，但仍然發生了這次更為嚴重的騙保事件。

沈陽市人力資源和社會保障局副局長楊順昌坦言，盡管醫保部門幾次對定點醫院違規行為進行了查處，但仍沒有遏制欺詐騙保行為的發生，這也充分暴露出有關職能部門在醫保基金運行監管上，還存在失職、失察、失責的問題。

黃華波在接受央視采訪時，談到此類騙保行為的三個特點及帶來的監管難題：一是隱蔽性比較強，“它整個是全鏈條都是造假，我們的智能監控很難捕捉出來，很難發現它”;二是額度比較小，機構比較分散，內部管理不規范，“每次的額度等等各種原因可能都沒有達到我們處罰的標準”;三是在此類騙保操作中，醫患雙方利益一致，常結成利益共同體，“所以很難通過我們的第三方去發現他們的一些問題”。

在國家醫保局成立之前，醫保基金的管理涉及多個部門，部門和部門間互不隸屬，彼此間交流不足，常出現互相推卸和扯皮的情況，也一定程度上增加了醫保監管的難度。

另一方面，一些學者認為，頻發的騙保事件，反映了有關職能部門對此類行為懲戒力度不夠，相關不良醫療機構違法成本低。長期關注醫保領域的專家李玲與廖新波曾在接受媒體采訪時指出，應加大對當前醫保騙保行為的處罰力度。

在很長一段時間，中國并未出臺相應的法律對騙保行為進行約束。直至2010年，《中華人民共和國社會保險法》頒布，其中規定：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”

2014年4月，全國人大常委會發布《關于〈中華人民共和國刑法〉第266條解釋》的公告，明確以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙公私財物的行為，應被追究刑事責任。

李玲表示，《社會保險法》中的罰款規定，對騙保者而言或許不過是“毛毛雨”，倘若個人一旦被發現騙保行為就失去參保資格，可能對個人的威懾力會比較大。

廖新波則認為，要從嚴依法處理所有騙保行為。另外，要改變過去只有住院才可以報銷的、不合理的報銷制度，鼓勵民眾在社區看病。

另有不少學者建言，在醫保基金監管與審核領域，應加強先進的信息系統建設。

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏在接受《經濟觀察報》采訪時表示，醫保基金的人工審核方式，會造成監管上的諸多缺陷。她認為，醫保基金需要下沉，但又缺乏智能監管。隨著計算機程序的升級優化、診療路徑和用藥知識庫等的建立，智能的審核系統將提升醫保監管的能力。

11月21日的發布會上，國家醫療保障局監管組牽頭人黃華波表示，基金監管急在治標，重在治本。沈陽騙保事件曝光后，國家醫保局聯合國家衛健委、公安部、藥監局等部門，重點檢查醫療機構、定點零售藥店和參保人員，開展為期5個月的專項行動，一直持續至明年1月。

沈陽市人社局副局長楊順昌表示，下一步，沈陽將成立五個專項行動組，人社、衛計、公安、審計、藥檢等多部門聯合執法，同時加強醫療監管。“另外要建立一個完善的強化退出機制，對不法的醫院提早發現退出醫保”。

“我們的監管確實失之于寬，失之于軟……我們的醫保監管要能夠長出牙齒來。”黃華波說。