CYP2C19基因多態性與氯吡格雷ADP抑制率的關系

丁鴨鎖　尹春　高廣忠　魯峻　張勤　孫兵

[摘要] 目的 探討CYP2C19基因多態性與氯吡咯雷二磷酸腺苷（ADP）抑制率之間的關系。 方法 選取南通大學附屬泰州市人民醫院神經外科2014年7月～2017年7月顱內寬頸動脈瘤并行支架輔助彈簧圈栓塞的患者63例，均行常規雙抗治療，為阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg每天口服。利用專用試劑盒測定CYP2C19基因型。本試驗中共檢測6種亞型（CYP2C19*1/*1（636GG，681GG），CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）。將6種CYP2C19基因亞型分為快代謝組[CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）]、中快代謝組[CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）]和慢代謝組[CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）]。利用雙抗血小板圖測定氯吡格雷對血小板的抑制率（ADP抑制率）。 結果 6種CYP2C19基因亞型中，CYP2C19*1/*1和CYP2C19*1/*2為主要基因型，占比分別為63.5%和19.0%。其中快代謝組有40例（63.5%），中快代謝組12例（19.0%）及慢代謝組11例（17.5%）；將快代謝組與慢代謝組兩組ADP抑制率進行比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 通過檢測CYP2C19基因型來調整寬頸動脈瘤支架術后的患者氯吡格雷的用量，意義不大，需要通過其他的指標來監測血小板的抑制情況。

[關鍵詞] CYP2C19基因；氯吡格雷；二磷酸腺苷抑制率

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0018-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between CYP2C19 Genetic Polymorphism and Clopidogrel in antiplatelet. Methods A total of 63 wide-necked intracranial aneurysm patients after stent-assist coiling embolization in the Neurosurgery Department of Jiangsu Taizhou People's Hospital of Nantong University were included in the study who took Clopidogrel （75 mg/d） and Aspirin （100 mg/d） orally. Gene chip kits were applied to test CYP2C19 gene types. In this research， six gene sub-types were tested（CYP2C19*1/*1 （636GG， 681GG）， CYP2C19*1/*2 （636GG， 681GA）， CYP2C19*2/*2 （636GG， 681AA）， CYP2C19*1/*3 （636GA， 681GG）， CYP2C19*2/*3 （636GA， 681GA）， CYP2C19*3/*3 （636AA， 681GG）. And they were divided into three subgroups based on the metabolic rate. CYP2C19*1/*1 （636GG， 681GG） was in the rapid subgroup. CYP2C19*1/*2 （636GG， 681GA） and CYP2C19*1/*3 （636GA， 681GG） were in the moderate subgroup. CYP2C19*2/*2 （636GG， 681AA）， CYP2C19*2/*3 （636GA， 681GA） and CYP2C19*3/*3 （636AA， 681GG） were in the slow subgroup. Thrombelastograms were used to test the inhibition rate of platelet. Results CYP2C19*1/*1 and CYP2C19*1/*2 were the main gene sub-types， occupied 63.5% and 19.0% separately. There were 40 cases in rapid subgroup（63.5%）， 12 cases in moderate subgroup （19.0%） and 11 cases in slow subgroup （17.5%）. There was no statistical difference in the inhibition rate of ADP between rapid subgroup and slow subgroup （P > 0.05）. Conclusion It is of little significance to adjust the amount of Clopidogrel in patients with wide-necked aneurysm stent after detecting genetype. Other indicators are needed to monitor the inhibition of plateles.

[Key words] CYP2C19 genetype； Clopidogrel； Inhibition of ADP

介入栓塞術已成為顱內動脈瘤的重要治療手段，對于寬頸動脈瘤，除了使用彈簧圈栓塞外，往往需要支架輔助。目前常用的抗血小板方案是氯吡格雷加阿司匹林的雙抗療法。然而，氯吡格雷的抗血小板作用存在一定的個體差異，部分患者存在氯吡格雷抵抗現象，這部分人群會出現較高概率的血栓事件。發生氯吡格雷抵抗的原因有多種，基因多態性被認為是重要因素。由于從基因型到最終的蛋白表達，有多個調控環節參與其中，基因型是否和最終的血小板抵抗現象存在某種對應關系目前尚無定論，本研究將針對這個問題進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年7月～2017年7月在南通大學附屬泰州市人民醫院（以下簡稱“我院”）神經外科診斷為顱內寬頸動脈瘤并行支架輔助彈簧圈栓塞的63例患者。所有患者均行常規雙抗治療。患者年齡29～81歲，平均（48.0±8.9）歲；女36例，男27例。本研究經我院醫學倫理委員會的批準，所有患者或家屬均知情、同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①確診為顱內寬頸動脈瘤；②寬頸動脈瘤為瘤頸≥4 mm，或瘤頸比≤1∶5；③血小板計數>70×109/L。排除標準：①嚴重腎功能不全；②合并其他臟器近期出血，如眼底出血等。

1.3 研究方法

患者每天口服氯吡格雷75 mg（生產廠家：賽諾菲-安萬特股份有限公司；生產批號：J20130083）及阿司匹林100 mg（企業名稱：拜耳醫藥保健有限公司；生產批號：J20130078），第7天時抽取靜脈血，使用雙抗血小板圖檢測血小板二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制率，并抽取靜脈血1 mL進行CYP2C19的基因檢測。

1.4 血小板抑制率的測定

使用血栓彈力圖（thromboelas-tography，TEG）YZ5000型（陜西裕澤毅醫療科技有限公司）。試劑包括高嶺土、氯化鈣、激活劑A和ADP（2 μmol/L），通過軟件計算出氯吡格雷對血小板ADP的抑制率。

1.5 CYP2C19基因檢測

使用蘇州曠遠生物分子技術有限公司生產的人CYP2C19基因分型檢測試劑盒。根據說明書指示提取外周血中的脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA），使用含有基因探針的基因芯片進行特異性雜交，測定患者基因中的信息，確定基因型。本研究中檢測的基因型有CYP2C19*1/*1（636GG，681GG），CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）。

1.6 分組方法

將6種CYP2C19基因亞型分為快代謝組[CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）]、中快代謝組[CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）]和慢代謝組[CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）]。為了使比較結果更加明顯，本研究只比較快代謝組和慢代謝組基因型對血小板ADP的抑制率。

1.7 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究患者基因型以CYP2C19*1/*2，CYP2C19*1/*1為主，分別占21.2%和69.3%。見表1。CYP2C19基因型改變引起酶代謝活性的不同，使不同的患者對氯吡格雷代謝的反應呈現3種情況：快代謝[CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）]、中快代謝[CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）]和慢代謝[CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）]。快代謝型有40例，占比63.5%；中代謝型有12例，占比19.0%；慢代謝型有11例，占比17.5%。快代謝組和慢代謝組基因型對血小板ADP抑制率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

支架輔助技術在給患者帶來微創和快速康復的同時，也給抗血小板治療提出了新的要求。抗血小板不足會導致血栓事件，甚至大面積腦梗死，造成嚴重后果；抗血小板過量會導致顱內或內臟出血，也會造成嚴重后果[1-2]。目前，抗血小板采取的是阿司匹林聯合氯吡格雷的統一方案，而個體差異的存在導致了患者對抗血小板藥物的敏感性存在差異，其原因被歸為“氯吡格雷抵抗”[3-4]。在臨床工作中，醫生希望能在治療前了解患者是否存在氯吡格雷抵抗，而不是服用藥物后再檢測血小板的功能。比如，支架植入手術則希望能在支架植入之前就知道結果，可以通過調整劑量和更換藥物的方式，防止術后出現因為血小板抑制不足導致的血栓事件。CYP2C19基因檢測被認為是一種很好的方法[5]。

在氯吡格雷抵抗的各種機制中，遺傳因素被認為是重要的一部分。細胞色素P450同工酶中的CYP2C19在氯吡咯雷的代謝中起了重要作用[6]。根據等位子的變異，可將CYP2C19的基因型分為六型CYP2C19*1/*1（636GG，681GG），CYP2C19*1/*2（636GG，681GA），CYP2C19*2/*2（636GG，681AA），CYP2C19*1/*3（636GA，681GG），CYP2C19*2/*3（636GA，681GA），CYP2C19*3/*3（636AA，681GG）[7]。其中CYP2C19*1/*1（636GG，681GG）被稱為快代謝型，CYP2C19*1/*2（636GG，681GA）、CYP2C19*1/*3（636GA，681GG）為中快代謝型，剩余的3種為慢代謝型[8]。快代謝型能將氯吡格雷及時轉化為可以抑制血小板的中間產物，而慢代謝型則不能將氯吡格雷快速轉化，效果不佳。本研究中快代謝型40例，占比63.5%；中代謝型12例，占比19.0%；慢代謝型11例，占比17.5%，這與文獻報道結果類似[9]。

從基因型到最終的蛋白表達，有多個調控環節參與其中[10]。基因型是否和最終的血小板抵抗現象存在某種關系，對用藥是否存在指導價值，目前尚無定論[11]。本研究除了檢測樣本的CYP2C19的基因型之外，還通過血栓彈力圖測定氯吡格雷對血小板ADP的抑制率，探討氯吡格雷抵抗與CYP2C19基因多態性之間的關系。本研究發現此樣本中絕大多數患者對氯吡格雷呈現快代謝型，說明對氯吡格雷敏感，治療效果較好。以往研究發現亞洲人群中幾乎100%的弱代謝歸因于CYP2C19*2和CYP2C19*3所編碼功能缺陷等位基因[12]。這部分人群再發缺血事件比無此基因攜帶者再發缺血事件高3.58倍。氯吡格雷抵抗的患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因型更占優勢，在一定程度上使氯吡格雷的反應性下降。Mohammad等[13]認為CYP2C19可以作為心臟冠脈支架術后不良預后的獨立預測因素。Zhou等[3]發現中國人群中攜帶CYP2C19*2 or*3變異等位基因和患者氯吡格雷抵抗相關，并且血栓風險增加。也有研究[14]不支持CYP2C19基因多態性與氯吡格雷抵抗有關這一結論。Fontana等[15-16]研究顯示，在心血管門診患者中發現CYP2C19*2等位基因與氯吡咯雷抵抗沒有相關性。Rodriguez等[17]認為CYP2C19的基因型和對氯吡格雷的臨床反應無關。在本研究中快代謝組和慢代謝組對血小板ADP的抑制率差異無統計學意義，但本研究樣本量較少，需要更大的樣本量來驗證。因此，CYP2C19基因的多態性對動脈瘤術后抗血小板效果的影響還需要進一步更大樣本量的深入研究，而且也說明從基因到蛋白到最后的效應，中間調控的環節及參與的因子很多，讓整個過程變得異常復雜[18]。

從本研究可以看出，對于寬頸動脈瘤支架術后的患者，通過檢測CYP2C19基因型來提前調整氯吡格雷用量的做法，作用有限。如何提前確定患者是否存在血小板抵抗，這仍然是個亟待解決的臨床問題，需要新的、敏感準確的檢測指標，或者聯合使用基因或非基因指標[19-20]。另外，血小板的抑制情況仍然需要監測，可以通過血栓彈力圖等來實現。

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（收稿日期：2018-03-02 本文編輯：任 念）