孕期高危型人乳頭瘤病毒的流行病學特征及對妊娠結局的影響

黃文陽 何 鑫 李衛華 張雪芳 李 湛 谷 麗 路軍麗 王淑珍*

(1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院婦產科, 北京 100020; 2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院感染與微生物科, 北京 100020)

母體感染、炎性反應[1]和陰道菌群的變化[2]與不良妊娠結局有關。人乳頭瘤狀病毒(human papillomavirus，HPV)是最常見的性傳播感染[3]，高危型人乳頭瘤病毒(high risk-human papillomavirus, HR-HPV)感染是已經確定的宮頸癌的病因。孕期機體特殊的免疫狀態，可能導致孕期HR-HPV感染的特征發生改變，而生殖道HR-HPV感染對妊娠及其結局的影響，也備受關注。雖然已有多項體外研究[4-5]和動物模型研究[6-7]證實了HR-HPV感染對妊娠結局存在明確的不利影響。但孕期HR-HPV感染與妊娠結局的確切關系尚無定論，HR-HPV感染對妊娠結局影響的機制及路徑尚處于研究初始階段，不同國家、不同地域、不同種族可能得到不同的結論。需要積累大量的流行病學及臨床研究的資料明確孕期HPV感染的特征及對妊娠結局的影響。本研究通過對首都醫科大學附屬北京朝陽醫院孕婦妊娠期HR-HPV感染的流行特征及對妊娠結局的影響進行臨床研究，試圖探討中國婦女孕期HR-HPV感染的特征及其對妊娠可能的影響，為如何面對孕期生殖道HR-HPV感染提供資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2013年3月至2017年12月期間在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院產科建立孕產婦保健檔案、要求在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院分娩并同意接受宮頸HR-HPV檢查的孕婦為研究對象。選取同期就診于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院婦科門診，行宮頸癌篩查的非孕女性為平行對照組。研究期內孕期接受宮頸HR-HPV檢查的孕婦 4 401例，孕前宮頸病變手術治療病史者17例、不能規律產檢擬至外地分娩者417例，共3 967例納入本研究。患者年齡20～47歲，平均年齡(29.88±3.42)歲。同期就診首都醫科大學附屬北京朝陽醫院婦科、要求宮頸脫落細胞及宮頸HR-HPV檢查的婦女78 696例，依據匹配條件隨機抽取符合納入標準的對照組女性11 901例，與研究組1∶3匹配。本研究獲得首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會的批準。

1)研究組納入標準：在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院建立孕產婦保健檔案、規范產前檢查直至分娩，同意孕期接受宮頸HR-HPV檢查的孕婦、孕前未接受宮頸手術及物理治療，孕前無宮頸病變的病史。

2)研究組排除標準：①既往因宮頸病變行宮頸局部手術治療及物理治療者;②自身免疫系統疾病活動期、長期免疫抑制治療;③不能規范產前檢查、擬至外院分娩;④依從性差。

3)對照組納入標準：在研究期間首次在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院接受宮頸HR-HPV檢查、與研究組孕婦同年齡的非孕婦。

4)對照組排除標準：①既往因宮頸病變行宮頸局部手術治療及物理治療者；②自身免疫系統疾病活動期、長期免疫抑制治療者；③既往子宮切除術者；④依從性差。

1.2 方法

1.2.1 資料錄入

記錄入組孕婦的人口學資料、早中晚孕期的疾病情況、藥物使用情況、內外科合并癥及妊娠合并癥；分娩方式、分娩期及產褥期情況。與研究組個體匹配的非孕婦女的人口學資料及既往史。研究組及對照組婦女的家族史。

1.2.2 樣本采集及檢測

采用窺陰器暴露宮頸，特制宮頸刷伸入宮頸口處，旋轉3～5周取出，置于樣本管中備檢。HR-HPV檢測：采用實時熒光定量聚合酶鏈反應技術進行HR-HPV分型檢測，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、66、82等15種HR-HPV基因型(早期部分病例不包括66、82)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 人口學資料

研究組納入孕婦3 967例中HR-HPV感染者428例，年齡20～40歲，平均年齡(29.72±3.58)歲；孕期HR-HPV陰性孕婦3 539例，年齡20～47歲，平均年齡(29.90±3.40)歲，兩組平均年齡差異無統計學意義。孕次、產次比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。入組的3 967例孕婦在孕期常規檢測一次HR-HPV，取樣時間124例為孕早期(3.1%)，3 758例為孕中期(94.7%)，85例為孕晚期(2.1%)。

2.2 孕期宮頸HR-HPV感染的流行病學特征

3 967例孕婦中宮頸HR-HPV感染例數為428例，感染率為10.8%。11 901例非孕婦女HR-HPV感染例數為2 452例，感染率為20.6%，孕婦HR-HPV的感染率明顯低于非孕婦(χ2=0.000，P<0.01)。428例HR-HPV感染的孕婦中，單一病毒感染348例(81.3%)，二重混合感染64例(15.0%)，三重及以上混合感染者16例(3.7%)。2 452例HR-HPV感染的非孕婦女中，單一病毒感染1 827例(74.5%)，二重混合感染457例(18.6%)，三重及以上感混合染168例(6.9%)。兩組HR-HPV混合感染的構成比差異有統計學意義(χ2=0.005，P<0.01)，孕期混合感染的構成比明顯低于非孕婦女。孕期宮頸HR-HPV感染病毒載量的分布詳見表1。

表1 孕期HR-HPV感染病毒載量分布與非孕人群的比較Tab.1 Comparison of HR-HPV infection load distribution between pregnant and non-pregnant population n(%)

HR-HPV:high risk-human papillomavirus.

孕期HR-HPV感染型別分布與非孕期略有不同(表2)。3 967例孕婦(其中1 374例檢測了HPV-66/82，檢測率為34.6%)感染率最高的前5位亞型別為HPV-52、16、51、39、58，11 901例非孕婦(其中3 652例檢測了HPV-66/82，檢測率為30.7%)感染率最高的前5位的亞型別為HPV-52、58、16、51、39。與非孕期比較，孕期HPV-58型明顯后移，16、51、39型順序提前。各種基因型感染情況見表2(多種感染重復計數)。兩組患者HPV感染前5位型別相同(組間排位不同)，且首位感染型別相同，均為HPV-52。

孕婦發現HPV-16/18感染共105例(24.5%)，對照組HPV-16/18感染共640例(26.1%)，兩組差異無統計學意義(χ2=0.494，P>0.05)。對HPV-16/18感染的孕婦，常規建議孕期行陰道鏡檢查，其中67例拒絕。而孕期行陰道鏡檢查的38例中，1例在陰道鏡下活檢提示高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，待足月終止妊娠后行子宮頸電熱圈環切術(loop Eelectrosurgical excision procedure，LEEP)手術，結果仍為HSIL，切緣凈；37例考慮宮頸低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)或無病變，未行活檢，建議產后復查。在終止妊娠后，有38例在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院復查了宮頸HR-HPV檢測，其中20例(52.8%)HPV-16/18檢測轉陰性； 34例進行了陰道鏡檢查，其中20例行宮頸活檢或LEEP手術，HSIL 8例，LSIL 10例，慢性宮頸炎2例。

表2 孕期HR-HPV感染基因型分布與非孕期人群感染的比較Tab.2 Comparison of genotype distribution of HR-HPV infection between pregnant and non-pregnant people n(%)

HR-HPV:high risk-human papillomavirus.

納入的孕婦和非孕婦年齡呈正態分布。經相關分析，孕婦年齡與HR-HPV感染無相關(r=-0.016，P=0.309)，而同年齡非孕婦的感染與年齡呈負相關，即隨年齡增大，HR-HPV感染率降低(r=-0.045，P=0.000)。

2.3 孕期宮頸HR-HPV感染對妊娠結局的影響

統計兩組的不良妊娠結局，包括圍產兒結局：胎兒生長受限、低出生體質量兒、巨大兒、胎兒宮內窘迫、胎兒畸形、早產；孕婦的妊娠合并癥：急產、羊水過少、羊水過多、慢性高血壓以外的妊娠期高血壓疾病、糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、產褥感染、產后出血、胎盤胎膜黏連、終止妊娠的方式。

3 967例孕婦中HR-HPV感染例數為428例，其中3例(0.70%)合并畸形，1例(0.23%)自然流產，427例(99.77%)進入圍產期，1例合并尖銳濕疣；HR-HPV陰性例數為3 539例，其中28例(0.79%)合并畸形，41例(1.16%)自然流產，3例因畸形引產，3 495例(98.76%)進入圍產期，無尖銳濕疣。兩組的自然流產率(連續校正系數=0.130，P>0.05)、合并畸形率(似然比=0.839，P>0.05)差異無統計學意義。順利進入圍產期的孕婦共3 922例，其中HR-HPV感染427例，HR-HPV陰性3 495例。對其妊娠結局的單因素分析，HR-HPV感染的女性羊水過少發生率增高，急產發生率降低，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。比較兩組的胎兒生長受限、低出生體質量兒、巨大兒、胎兒宮內窘迫、胎兒畸形、早產、羊水過多、慢性高血壓以外的妊娠期高血壓疾病、糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、產褥感染、產后出血、胎盤胎膜黏連、終止妊娠的方式，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 孕期HR-HPV感染與否對圍產期不良妊娠結局的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of HR-HPV infection during pregnancy leading to adverse pregnancy outcomes in perinatal period n(%)

3 討論

3.1 孕期宮頸HR-HPV感染的流行病學特征

目前關于孕婦HPV感染率及流行特征存在很大的爭議，文獻[6-7]報道各有不同，同性生活習慣、種族、地域等因素有關。Liu等[8]的Meta分析顯示孕期HPV(包含低危型HPV)感染率為16.82%，明顯高于非孕期12.25%，尤其是年齡<25歲的孕婦，提示孕婦HPV感染風險明顯增加。Ambühl等[9]納入45項研究的Meta分析顯示，正常足月孕婦宮頸標本中HPV(包含低危型HPV)感染率存在著明顯的地理分布，美國和拉丁美洲孕婦的HPV感染率明顯高于歐洲和亞洲孕婦(P=0.000)，亞洲宮頸HPV感染率為10.1%～36.2%。張麗敏等[10]報道孕婦宮頸HPV(包含低危型HPV)感染率為10.41%，低于體檢婦女12.84%。本研究對3 967例孕期HR-HPV的檢出率明顯低于非孕期(10.8%vs20.6%)，孕期HR-HPV的混合感染率及病毒負荷均較低，呈現孕期HR-HPV不活躍狀態，與國外文獻[9]報道不一致，但與國內文獻[10]趨勢相近，這種差異很可能與東西方文化的差異有關。中國婦女孕期性生活的頻率明顯下降，甚至很多女性整個孕期不再有性生活，孕期再感染HR-HPV的風險明顯減少，從而降低了孕期檢測出的HR-HPV感染率[11]。

近年來的研究[12-14]顯示陰道微生物菌群與HPV感染及感染狀態有關，陰道微生物菌群以加氏乳酸桿菌屬為主要菌群時，HPV感染易清除，形成一過性感染，而陰道微生物菌群的組成、穩定性與性激素的特征密切相關。雌激素濃度升高，有利于陰道乳酸桿菌的定植，而后者有利于陰道HPV感染的清除，孕期雌孕激素明顯升高，陰道微生物菌群穩定，HPV不易感染、感染后易于清除，可能與本研究中孕期HPV的感染率明顯低于非孕期有關。此外，本研究采集樣本主要位于孕中期，而有研究[9]顯示早孕期人乳頭瘤病毒感染率最高，其次是產后，孕中期檢測出的HPV感染率最低，這可能會帶來一定的偏移。

3.2 孕期宮頸HR-HPV感染對妊娠結局的影響

宮頸HR-HPV感染對妊娠結局的影響存在很大的爭議，有研究[11]顯示HR-HPV感染與妊娠結局無關。一項針對多個研究的Meta分析[9]顯示,自然流產和自發早產的患者中HPV陽性檢出率顯著高于正常分娩孕婦，胎兒丟失率明顯升高。但本研究結果顯示早中孕期胎兒丟失率與HR-HPV感染無相關，原因之一可能是早中孕期先兆流產的孕婦更容易對宮頸分泌物采集存在顧慮，部分患者拒絕接受HR-HPV檢查，導致結果可能存在偏倚。本研究結果顯示，孕期宮頸HR-HPV感染的孕婦羊水過少發生率增高，急產發生率降低，在文獻[15]報道中未發現類似報道。考慮到HR-HPV感染可能導致胎盤組織的結締化增加，后者導致胎盤功能下降，羊水生成減少。宮頸HR-HPV感染患者，宮頸的彈性、順應性可能下降，產程中宮頸擴張減緩，與急產發生率降低可能有關。

本研究的病例數較少，隨訪時間較短，未完成產后宮頸病變及宮頸HR-HPV感染情況的隨訪，尚需后續研究進一步完善。此外，本研究僅檢測宮頸分泌物中HR-HPV的感染情況，但是簡單地在宮頸分泌物中檢測到HPV-DNA陽性，并不等同于其在妊娠不良結局中真正起了致因作用。只有研究病毒活性和細胞定位才可能得出對特定情況的影響。有研究[15]檢測胎盤中的HR-HPV，發現與組織學上的急性絨毛膜羊膜炎有統計學意義，也與胎兒生長受限、早產及子癇前期顯著相關，但是胎盤HR-HPV感染導致了妊娠不良結局，還是妊娠不良結局誘發潛伏的HR-HPV感染轉移至胎盤，目前尚無有說服力的證據。