鼻中隔偏曲矯正對變應性鼻炎患者治療效果的Meta分析

許慶慶 段 甦 王向東 張 羅

(1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院變態反應科， 北京 100176；2.首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730；3.北京市耳鼻喉科研究所 北京市鼻病重點實驗室,北京 100005)

變應性鼻炎是一種臨床上發病率很高的耳鼻喉科疾病[1]，該病會對患者的生活質量造成比較嚴重的影響，尤其是對常年性變應性鼻炎患者而言[2]。目前臨床采用最多的治療辦法是藥物治療或者免疫治療，但對于伴有鼻部其他疾病的患者，比如伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大的變應性鼻炎患者，單純藥物治療或者免疫治療并不能取得比較理想的效果[3]。因為鼻中隔的偏曲會機械性的阻塞鼻腔，因為兩側鼻腔氣流長期處于不平衡狀態，下鼻甲也會代償性的增生，造成雙側鼻腔的阻塞，副交感神經的敏感性也隨之增高。這類變應性鼻炎可采取鼻中隔矯正術外科治療，矯正偏曲的鼻中隔，可以改善鼻腔通氣，同時可以降低變態反應，進而消除打噴嚏，流清涕等癥狀[4-5]。本研究用Meta分析的方法對鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正手術治療常年性變應性鼻炎的效果進行評價，以期為臨床提供指導。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed數據庫、The Cochrane Library數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫、 中國萬方數據庫、中國知網數據庫、學術期刊網絡出版總庫以及百度學術總庫中的文獻，檢 索 詞：“鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)”and“變應性鼻炎(allergic rhinitis)”or“鼻內鏡手術(endoscopic sinus surgery)”and“變應性鼻炎(allergic rhinitis)”。文獻檢索的語種限制為中文和英文，檢索年限為2008年至2018年，末次檢索時間為2018年2月。

1.2 文獻納入

1.2.1 研究設計

納入的所有中英文文獻均須應用隨機對照試驗方法。

1.2.2 文獻納入標準

①變應性鼻炎的具體診斷標準參照：2015年以及2009年中華醫學會鼻科學分會分別于天津和武夷山制定的關于常年性變應性鼻炎診斷標準[ 6-7 ]；②鼻內鏡下檢查結果證實，所有患者鼻中隔存在不同程度的偏曲，均無鼻息肉、鼻竇炎等其他鼻腔疾病；③患者年齡>18歲，排除心、肝、腎等系統疾病，排除哮喘急性期患者；④患者均自愿參與手術并簽署知情同意書。

1.2.3 干預措施

按照隨機數字表法將患者分成試驗組和對照組，兩組患者的臨床基本資料比較差異無統計學意義(P>0 .05)，試驗組采用鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術，對照組僅口服抗過敏藥物治療。

1.2.4 分析指標

術后6個月后臨床療效；鼻阻力。

1.3 排除標準

①病例個案報道；②非隨機對照試驗；③文章重復發表或者數據信息不詳。

1.4 文獻質量評價

文獻質量評價采用Jadad 評分[8](表1)。

1.5 資料分析

數值計算應用SPSS 17.0軟件，Meta分析使用Revman 5.3軟件。先對各篇文獻的異質性進行檢驗，根據檢驗結果選用固定效應模型或隨機效應模型。納入文獻的分析指標用比值比OR(二分類資料)或者標準均數差(連續變量) 及其95%CI表示。對于數據不全無法進行Meta分析的資料采用描述性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索詞共收集到相關文獻100篇，其PubMed數據庫30篇、The Cochrane Library數據庫共30篇、維普中文科技期刊全文數據庫以及中國萬方數據庫、中國知網數據庫、學術期刊網絡出版總庫以及百度學術總庫共70篇，剔除重復文獻40篇，先閱讀文題及摘要進行初篩，選出合格文獻30篇。因試驗數據不詳而列入待分析的文章8篇，再經閱讀全文按納入標準進行復篩，因未采用隨機對照試驗方法而列入待分析的文章8篇，因試驗數據重復發表而列入待分析的文章6篇,最后篩選出合格文獻8篇[9-16]，納入本研究，對其進行Meta分析以及系統描述(圖1)。

2.2 納入文獻特征

納入的所有文獻均為中文，其中5篇文獻描述了具體隨機方法，3篇未描述具體隨機方法，8篇RCT均未對有無退出或失訪對象作出文字說明，均為較高質量研究，結果詳見表1。

表1 納入文獻的方法學質量評價Tab.1 Methodological quality evaluation of literature

RQOQ：rhinoconjunctivitis-related quality of life questionnaire.

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Process of literature screening

2.3 系統描述和Meta分析

2.3.1 臨床療效情況

有5篇文獻[9-13]共對450人的臨床療效進行了分析，其中試驗組226人，對照組224人。異質性分析提示文章間異質性較小 (I2=0)，使用固定效應模型，取α=0.05為檢驗水準。森林圖(圖2)結果顯示：鼻中隔偏曲矯正治療組臨床療效明顯高于藥物治療組，Z=5.47，P<0.01，OR=5.89，95%CI：3.12～11.12，兩組差異有統計學意義，提示伴鼻中隔偏曲的常年性變應性鼻炎患者采用鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正手術臨床效果顯著。

2.3.2 6個月后臨床療效

納入的2篇文獻[15-16]共對124例患者的術后6個月的臨床療效進行分析，其中試驗組62人，對照組62人。異質性分析結果顯示各文章間異質性較小 (I2=0)， 所以使用固定效應模型，取α=0.05為檢驗水準。森林圖(圖3)結果顯示：鼻中隔偏曲矯正治療組療效顯著(Z=3.39，P<0.01，OR=5.49，95%CI：2.05～14.70)，兩組差異有統計學意義，提示伴鼻中隔偏曲的常年性變應性鼻炎患者采用鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正手術臨床效果顯著。

2.3.3 鼻阻力指標

有2篇文獻共對142例的術后鼻阻力值進行分析[14-15]。異質性分析提示各文章間異質性較小 (I2=0)， 所以使用固定效應模型，取α=0.05為檢驗水準。森林圖(圖4)結果顯示：鼻中隔偏曲矯正手術治療組術后鼻阻力值明顯低于保守治療組(Z=31.08，P<0.01，OR=-0.28，95%CI：-0.30～-0.26)兩組差異有統計學意義，提示伴有鼻中隔偏曲的常年性變應性鼻炎患者采用鼻中隔偏曲矯正手術治療后鼻阻力指標情況改善顯著。

圖2 術后臨床療效森林圖Fig.2 Postoperative clinical efficacy forest map

圖3 術后6個月臨床療效的森林圖Fig.3 Forest map of clinical efficacy after 6 months

圖4 術后鼻阻力的森林圖Fig.4 Forest chart of nasal resistance after surgery

2.3.4 其他

有1篇文獻[13]共64例患者，其中試驗組32人，對照組32人，對患者術后生活質量評分進行描述，可發現鼻中隔偏曲矯正組的評分明顯低于保守治療組，差異具有統計學意義。3篇文獻[9-10，14]共329例，其中試驗組164人，對照組164人，對患者術后合并癥進行描述，可發現鼻中隔偏曲矯正手術治療組發生哮喘、咽喉炎等常見合并癥概率小，且出現術后感染、鼻出血、鼻部不適等手術合并癥的發生率并不高于保守治療組，差異具有統計學意義。1篇文獻[9]共200例患者，其中試驗組100人，對照組100人，對患者癥狀改善情況、患者滿意度以及術后合并癥情況進行描述，發現鼻中隔偏曲矯正手術治療組患者癥狀改善以及滿意度均高于保守治療組，差異具有統計學意義。

3 討 論

變應性鼻炎是臨床常見的Ⅰ型變態反應，主要由IgE介導，是多種細胞因子參與引起的鼻黏膜非感染性炎性疾病。主要臨床表現為：鼻癢鼻塞、清水樣鼻涕、 陣發性噴嚏等，給患者帶來諸多不便，尤其對于常年性變應性鼻炎患者，嚴重影響生活質量。

有研究[17]顯示變應性鼻炎與鼻中隔偏曲有較為密切的關系。由于鼻中隔的偏曲，鼻內結構發生改變，鼻中隔偏曲引起鼻腔氣流異常，增加了黏膜接觸變應原的風險，引起異常的神經反射及感覺神經肽的釋放，從而加重一系列過敏癥狀。

鼻內鏡下的鼻中隔偏曲矯正手術可以矯正患者鼻腔內存在的結構異常，解除鼻腔內存在的機械性阻塞，使患者雙側鼻腔氣流流動平衡情況得到改善，手術同時可以破壞位于鼻腔內側的神經，使得神經遞質的傳遞受到阻遏，降低鼻腔內部感覺神經肽的分泌[11]，降低鼻腔感覺神經的功能和鼻腔黏膜的反應性，也使得鼻腔內血管通透性降低，腺體分泌能力降低，進而緩解變應性鼻炎的癥狀。

本研究總結多篇RCT，對鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術治療常年性變應性鼻炎的臨床療效、鼻阻力值以及術后隨訪情況等做系統的評價和Meta分析，臨床療效結果顯示，手術組的療效優于對照組保守治療，雖然手術治療與保守治療比較有一定的創傷性，但鼻中隔矯正術對患者鼻腔局部損傷很小，鼻腔出血也較少，而且術后切口恢復快。所以，接受手術治療的療效優于口服抗過敏藥物等保守治療。而對于鼻阻力結果以及隨訪6個月后的臨床療效，手術組的療效均優于保守治療的對照組，但是兩個指標中納入文獻篇數較少，樣本數偏少，其結果可信度存在不足，所以對于術后長期療效以及鼻阻力等客觀結果仍然需要加大樣本量作進一步研究。

本研究結果可為我國耳鼻喉科臨床醫生提供參考，在對合并鼻中隔偏曲的常年性變應性鼻炎患者進行治療時，在單純使用藥物治療效果不理想的情況下，可以考慮手術治療，行鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術，力求改善患者生活質量。 以后的研究中，將擴大樣本量，延長隨訪時間，并且將樣本擴展到歐洲等國家，力圖為世界各國變應性鼻炎的臨床治療提出更值得信服的指導與幫助。