產后抑郁癥的診斷及病因學研究

周敏聰　黃飛翔　　吳靜

[摘要] 產后抑郁癥發病率高，嚴重影響母嬰身心健康。本文綜合國內外相關文獻，對產后抑郁癥的診斷、病因作歸納整理和探討，為產后抑郁癥診斷和治療的發展提供新的思路。

[關鍵詞] 產后抑郁癥；診斷；遺傳因素；神經內分泌；社會心理因素

[中圖分類號] R749.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）26-0155-04

The study of diagnosis and etiology of postpartum depression

ZHOU Mincong1 HUANG Feixiang2 WU Jing3

1.Outpatient Office， Hangzhou Maternity Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.TCM Gynecology Department， Hangzhou Maternity Hospital， Hangzhou 310000， China； 3.Pharmacy Department， Hangzhou Maternity Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] The incidence of postpartum depression is high， which seriously affects the physical and mental health of the mother and the baby. This article summarizes the diagnosis and etiology of postpartum depression by combining related domestic and foreign literatures， and provides new ideas for the diagnosis and treatment of postpartum depression.

[Key words] Postpartum depression； Diagnosis； Genetic factors； Neuroendocrine； Socio-psychological factors

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指婦女分娩后一段時間內出現嚴重的抑郁發作。搜尋國內外相關文獻發現，產后抑郁癥發病率較高，但由于不同研究納入標準尤其是時間標準不一致，產后抑郁癥發病率的統計有所差異，但是從Meta分析和系統性回顧中可以看到，其發病率基本在10%以上[1]。

產后抑郁癥對產婦和嬰兒乃至整個社會都有非常明顯的不利影響，它會導致產婦自殘、自殺率的提高，影響母嬰關系，不利于嬰幼兒生長發育及心理健康。研究顯示，母親患有抑郁癥，其孩子在認知、情緒、行為等方面更容易出現問題。而產后抑郁癥的母親，對嬰兒信號的解讀、應答相對遲緩，有些母親表現為動力不足、孤僻和被動，另一部分則展現出敵意和侵略性，這使母嬰之間互動、情感交流時間短，早期不良的母嬰關系可能是嬰兒不安全依戀類型的前兆，也對嬰兒后期發育不良有潛在影響，此外，產后抑郁癥的嬰兒更有可能出現需要接受急診醫療的情況[2]。

目前產后抑郁癥診斷存在爭議，治療方面國內仍以口服抗抑郁藥物為主，使有哺乳需求的產婦治療依從性差，治療效果不佳，本文對近年的國內外文獻進行整理，探討產后抑郁癥的診斷和病因，為后續探索更多可能的治療方案提供方向。

1診斷

產后抑郁癥尚未得到充分的研究，目前關于產后抑郁癥人們還存在巨大的爭議，包括：產后抑郁癥是一種特定的精神障礙，還是屬于重癥抑郁癥一部分？分娩是否是導致抑郁發作的特定誘因？診斷產后抑郁癥時應該只針對產后，還是延長到包括妊娠期出現抑郁發作？

美國精神醫學學會出版的精神障礙分類與診斷標準第四版（DSM-Ⅳ）中將抑郁發作的時間限制在產后4周內，而此后發布的第五版（DSM-Ⅴ）里則將妊娠期間出現的抑郁發作合并進去，使用了“圍產期發作”這個描述[3]；國際疾病分類（ICD-10）里將產后6周內的抑郁發作定義為與產褥期相關的抑郁癥[4]；而世界衛生組織和疾控預防中心則將產后抑郁癥患病的風險期延長到了產后12個月[5]。

診斷方面，與抑郁癥一樣，產后抑郁癥的診斷也要求抑郁癥狀持續2周及以上，常見的抑郁癥狀包括情緒低落、興趣喪失、精力下降，伴有睡眠、飲食方面的變化，注意力下降、精力不足、無價值感以及反復的自殺念頭。50%的“產后”重度抑郁發作實際上發生于產前，因此精神障礙分類與診斷標準第五版（DSM-Ⅴ）里將這些發作統稱為“圍產期發作”。前瞻性的研究已經證明，孕期的心境、焦慮癥狀和“產后憂郁”增加了產后重度抑郁發作的風險，產后重度抑郁發作可伴有精神病性癥狀，殺嬰現象最常與精神病性發作有關，其特征性表現是通過命令性幻覺殺死嬰兒或妄想這個嬰兒著魔。伴精神病性特征的產后抑郁的發作更常見于初產婦，此前有產后心境障礙發作，既往有心境障礙病史及有雙相障礙家族史的女性，其產后伴有精神病性特征的風險明顯增加[3]。

盡管大部分患者產后出現重度抑郁發作，但也有相當多的人表現為雙相抑郁發作，或重度抑郁發作伴混合特征。在產后抑郁癥發作的患者中，重癥抑郁癥最常見，約占70%，但是產后雙相抑郁發作也很常見，而且往往不容易被識別[6]，由于誤診而使用抗抑郁藥物，又可能導致這部分患者癥狀反復或惡化，甚至導致自殺概率的上升[7]。研究顯示，患有雙相Ⅱ型的女性常經歷數次產后抑郁發作[8]，但并未被識別出雙相，許多婦女因此多年甚至數十年被誤診。此外，預防性使用情感穩定劑可大大降低產后雙相抑郁復發的風險[9]。因此，正確識別產后抑郁癥十分重要，它能幫助臨床醫師選擇更適合的治療方案，從而幫助母嬰盡早回歸到正常生活。

產后抑郁的診斷可結合量表進行，對懷疑有產后抑郁癥的患者，較常使用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估，此外，應用較廣的自評量表有愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）、抑郁自評量表（Self-Ratig Depression Scale，SDS）等。愛丁堡產后抑郁量表是一份10項問卷，旨在調查孕產婦前一周的焦慮、抑郁自評，它是面向存在抑郁癥狀的圍產期婦女應用最為廣泛的篩查工具[10]，總分 0～30 分，9～13 分作為診斷；抑郁自評量表（SDS）是一個20道題的自評調查表，將抑郁程度分為4個等級，我國常模SDS標準分為（41.88±10.00）分，分界值標準為53分，SDS>53分者考慮抑郁癥狀存在。

2產后抑郁癥的影響因素

產后抑郁癥病因復雜，發病機制尚未明確，目前存在許多假說。多數學者認為，產后抑郁癥的發生與遺傳學、神經內分泌、神經免疫、社會心理學等因素均有密切關系，是生物、遺傳和社會因素共同作用的結果。

2.1遺傳因素

目前關于產后抑郁癥遺傳方面的研究受到關注。遺傳物質基礎發生病理性改變，如染色體數和結構異常，以及基因突變等均可導致抑郁癥的發生[11]，有精神病家族史，特別是有家族抑郁癥病史的產婦產后抑郁癥的發病率高，表明家族遺傳可能影響到某一產婦對抑郁癥的易感性和個性。系統性回顧研究發現，在家族研究方面，重度抑郁癥相關的基因以及雌激素信號相關的基因中均發現陽性關聯，但其納入標準是分娩后不久即發病[12]。與重度抑郁癥相關的基因多態性，包括血清素、兒茶酚胺、腦源性神經營養因子和色氨酸的代謝最常被研究，其中有一些也與產后抑郁癥相關[13]。雌激素受體的基因多態性與產后抑郁癥的關系研究在國內外也受到重視，目前發現雌激素α受體PvuⅡ和XbaⅠ基因多態性與產后抑郁障礙存在相關性[14]。此外， 過去有情感性障礙、經前期抑郁等病史均可引起產后抑郁。曾經歷過產后抑郁癥的患者如果再次懷孕分娩，則產后抑郁癥的復發率可達 20%～30%。過去有過重癥抑郁癥的婦女，發生產后抑郁癥的危險性可增加30%～40%[15]。

2.2神經內分泌因素

圍產期孕產婦體內的神經內分泌系統發生正常適應性地改變，也會導致情緒的變化。類固醇激素在抑郁癥中起著重要作用，特別是在妊娠期和產后，類固醇和肽激素[包括雌二醇、皮質甾酮、促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）和催產素]的水平顯著波動，可能與產后抑郁癥的病因相關。大多數研究表明產后有抑郁癥狀的產婦其雌二醇及孕酮水平較無抑郁癥狀者顯著降低，雌激素通過對腦中單胺類和神經肽類介質的作用而對情緒、精神狀態和記憶產生影響。李春曉[16]對490例產婦在產前和產后第42天分別采血測試血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平變化，并對她們進行愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）測評，發現產后42 d，EPDS結果顯示，E2水平變化、P水平變化與EPDS分值均呈正相關關系。

下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的失調也對產后抑郁癥的發生有潛在影響。HPA系統在圍產期經歷了許多變化，隨著胎盤促腎上腺皮質激素釋放激素水平的升高，妊娠期促腎上腺皮質激素水平升高，皮質醇在妊娠結束時達到峰值，然后在分娩時迅速下降。HPA 軸功能亢進是抑郁癥生物學特性，表現為腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）分泌增多，血漿和尿游離皮質醇濃度普遍升高。海馬內有大量的糖皮質激素受體，皮質醇的增高可通過損傷海馬、藍斑等處而使抑郁癥患者產生認知功能障礙、情緒低下、失眠等癥狀[15]。

除了類固醇激素外，非肽類催產素最近也因可能參與抑郁癥及其作為抑郁癥的生物標志物而受到較多研究。在一項研究中發現，母乳喂養的兩組人群中，患有產后抑郁癥的母親相比情緒穩定的母親，體內催產素的釋放減少，盡管這兩組人群在喂養時間和強度上沒有區別[17]。催乳素有抗焦慮作用，可抑制下丘腦-垂體軸的反應。妊娠時血及腦脊液中催乳素水平大幅上升，對減少當時的緊張不安起著很大的作用。產后哺乳的婦女與不哺乳者相比，感覺應激反應、抑郁癥狀、心理應激反應水平均較低。有研究證實，服用催產素具有抗抑郁作用[18]，然而，并不是所有產后抑郁癥患者服用催產素都能有效減少抑郁癥狀，催產素基因型、性別、早年經歷與抑郁癥之間似乎存在著復雜的關系[19]。哺乳可緩解產后循環系統中胎盤激素快速下降對大腦的影響，因為一些對神經系統有影響的化學物質在妊娠時發生了改變，而在哺乳時可出現同樣的變化。如在孕期升高的催產素和催乳素水平，在哺乳時也同樣會增高。哺乳期腦中催乳素受體和孕期一樣會被上調。因此可認為哺乳過程可保護產后不易發生心理和情感疾病[20]。

2.3免疫因素

近來的研究認為，抑郁癥與免疫系統相關，重度抑郁癥、雙相情感障礙均伴有神經免疫通路的激活[21]。不少研究資料顯示，抑郁癥患者的血漿細胞因子（cytokine，CK）濃度升高，并認為升高的CK可以作為抑郁癥的一種狀態檢測指標。懷孕所造成的壓力開啟了潛在易患體質人群患病的閥門，但由于懷孕本身的保護和屏障作用，使產后抑郁多在懷孕后期和產后發生[22]。在炎癥標志物中，IL-6是圍產期抑郁癥研究領域中研究最多的指標之一。Osborne LM等[23]系統性回顧中，某些研究證實IL-6與圍產期抑郁癥之間的關系。但是也有其他系統性回顧里面得出結論提示兩者之間沒有關聯。與產后抑郁癥相關的炎癥指標研究還包括IL-1β、白血病抑制因子受體（LIF-R）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ（IFN-γ）或其中一些指標的比值。由于妊娠本身就存在著免疫系統的變化，所以產后抑郁與免疫系統變化的關系有待進一步研究。

產后抑郁癥與甲狀腺功能的異常也存在一定關系。妊娠早期甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-AB）的存在是產后自身免疫性甲狀腺功能障礙發生的明確標志，而同時，甲狀腺過氧化物酶（TPO）也被稱為產后抑郁癥的預測因子[24]。妊娠期間甲狀腺功能受到多種因素影響，包括甲狀腺結合球蛋白含量、一些甲狀腺刺激因子（如人絨毛膜促性腺激素，HCG）產生過多及碘相對缺乏，其中HCG對甲狀腺起到類似促甲狀腺激素（TSH）的作用，較高水平HCG可反射性地降低TSH血漿含量。楊小華[25]對426例產婦分娩前7 d及分娩后72 h的甲狀腺素T3水平進行測定，研究提示，產后T3<140 ng/mL的產婦為產后抑郁癥的高危人群，推論甲狀腺功能降低可能為產后抑郁癥的發病因素之一。

2.4 產科因素

產科并發癥、分娩后子宮復舊情況、不良妊娠結局、負性分娩方式等都與產后情緒有一定的關系。周晨慧等[26]對182例產婦進行問卷調查，并進行單因素及多因素非條件Logistic分析后提出，產科并發癥與產后抑郁的發生有關。侯永梅等[27]對3433例產后42天體檢的初產婦進行調查后發現，產后抑郁與產后身心康復狀況關系密切。最近的一項Meta分析提出，不同的分娩方式與產后抑郁癥之間似乎沒有直接關系，但緊急非選擇性剖宮產是產后抑郁癥的高危因素[28]，負性的分娩經驗對產后抑郁癥也有一定影響，陰道助產的產婦相比剖宮產和陰道順產有更高的概率罹患產后抑郁癥[29]。因助產（產鉗或胎吸）及剖宮產產婦分娩時有其特定的心理活動，分娩后心理退化，感情脆弱，導致非順產的產婦產后抑郁癥發病率比順產的產婦要高[30]。

2.5 社會心理因素

社會環境因素代表著產婦的支持系統，是影響產后抑郁發生的重要的外在因素。不良的妊娠結局如死胎、死產、畸形兒可能誘發產后抑郁癥。當前我國某些地區還存在對嬰兒性別的歧視，這時產婦、家庭對嬰兒性別的反感等極有可能影響社會支持系統，從而影響產婦情緒。孕期應激壓力越大、孕期發生不良事件越多，患產后抑郁癥的可能性越大。產后抑郁癥患者的病前人格缺陷極易引發產后負性相關事件，而這又可引起抑郁、焦慮等負性情緒體驗，進而引發產后抑郁癥。Beck[31]的薈萃分析顯示，產前抑郁、自尊感、嬰兒看護應激、產前焦慮、生活應激、社會支持、婚姻關系、既往抑郁癥史、嬰兒資質、產后心緒不良、婚姻地位、社會經濟地位、非計劃內懷孕等13個因素是產后抑郁的危險因素。

在我國還有一個特殊的習俗：“坐月子”。“坐月子”要求婦女在產后1個月內盡量待在家里，減少外出，避免進食冰冷、辛辣食物，避免待在濕涼、多風的環境里。除喂養孩子外，其他的家務都由家人來做。一些研究認為，“坐月子”中很多不科學要求會導致產婦更加煩躁，引發家庭矛盾，不利于產后恢復，尤其影響情緒；也有人指出，“坐月子”是家庭對產婦重視的體現，科學合理地坐月子，或選擇月子中心能夠減少產后抑郁癥的發生。“坐月子”既有消極一面，也有積極作用，但往往持續時間較短。世界衛生組織和疾控預防中心把產后抑郁癥患病的風險期延長到了產后12個月，“坐月子”后，產婦在哺乳、工作、經濟等方面更可能遭受負性相關事件，這時的社會支持系統至關重要。

3討論

產后抑郁癥發病率較高，不僅影響產婦情緒，還可能影響母嬰親子關系，導致嬰兒不良的生長發育結果，甚至可能造成產婦自殺，或擴大性自殺（即帶孩子一起赴死），對社會和家庭都會產生較大的影響。了解產后抑郁癥的診斷、病因及發病機制能使治療者面對產后抑郁癥的婦女時對如何處置干預有較為清晰的概念。目前國內對產后抑郁癥的治療多以抗抑郁藥物為主，這對有哺乳需求的女性來說是個障礙，本文對產后抑郁癥的診斷做了歸納，可以發現，產后抑郁癥患者中相當一部分是雙相情感障礙，應用抗抑郁藥物治療有可能出現藥物所致躁狂發作，藥物使用受到限制。在對產后抑郁癥的可能病因做了整理歸納的基礎上，未來我們可能找到更多的治療方案，如心理干預的開展、性激素治療等。盡管當前國內外對產后抑郁癥的病因研究取得了一定的進展，但仍存在爭議，許多問題尚無法解釋清楚，期待更深入的研究。

[參考文獻]

[1] Bobo WV，Yawn BP. Concise review for physcians and other clinicians：Postpartum depression[J].Mayo Clin Proc，2014，89（6）：835-844.

[2] 何葵，陳勇華，陽湘文，等.產后抑郁對低齡初產婦的母親角色適應及嬰兒體格和行為發育的影響分析[J].吉林醫學，2015，（8）：1665-1666.

[3] 美國精神醫學學會.精神障礙診斷與統計手冊[M].第5版.北京：北京大學出版社，2014：79-98.

[4] World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders： Clinical descriptions and diagnostic guidelines[M]. Geneva：World Health Organization，1992.

[5] WHO.mhGAP intervention guide for mental，neurological and substance use disorders in non-specialized health settings[M].Geneva：World Health Organization，2010.

[6] Katherine L Wisner，Dorothy KY Sit，Mary C McShea，et al. Onset timing，thoughts of self-harm，and diagnoses in postpartum women with screen-positive depression findings[J].JAMA Psychiatry，2013，70（5）：490-498.

[7] Zoltan Rihmer，Xenia Gonda.Antidepressant-resistant depression and antidepressant-associated suicidal beha-viour：The role of underlying bipolarity[J].Depress Res Treat，2011， 2011（2090-1321）：906462.

[8] Mandelli L，Sourey D，Bartova L，et al. Bipolar II disorder as a risk factor for postpartum depression[J].J Affect Disord，2016，204：54-58.

[9] Wesseloo R，Kamperman AM，Munk-Olsen T，et al. Risk of Postpartum Relapse in Bipolar Disorder and Postpartum Psychosis：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Am J Psychiatry，2016，173（2）：117-127.

[10] 馬秀華，宋風麗，康淑玲，等.愛丁堡產后抑郁量表在產后抑郁癥篩查中的應用[J].中國醫刊，2017，52（2）：52-57.

[11] 王雅芳.產后抑郁癥的發病原因及護理措施[J].中國社區醫師，2015，15（3）：302.

[12] Katherine McEvoy，Lauren M Osborne，Julie Nanavati，et al. Reproductive Affective Disorders：A Review of the Genetic Evidence for Premenstrual Dysphoric Disorder and Postpartum Depression[J].Curr Psychiatry Rep，2017， 19（12）：94.

[13] Tiago Castro E Couto，Mayra Yara Martins Brancaglion，Antnio Alvim-Soares，et al. Postpartum depression：A systematic review of the genetics involved[J].World J Psychiatry，2015，5（1）：103-111.

[14] 夏光源，張靜，謝淵，等.雌激素α受體PvuⅡ和XbaⅠ基因多態性與產后抑郁障礙的相關性[J].廣東醫學，2015，（1）：8-11.

[15] 蔡紅月. 產后抑郁的原因分析與預防措施[J].醫學信息，2016，29（10）：20-22.

[16] 李春曉.分娩前后雌二醇、孕酮水平變化與產后抑郁癥發生的關系[J].實用婦科內分泌雜志，2016，3（8）：15-16.

[17] Stuebe AM，Grewen K，Meltzer-Brody S. Association between maternal mood and oxytocin response to breastfeeding[J].J Womens Health，2013，22（4）：352.

[18] Lonstein JS，Maguire J，Meinlschmidt G，et al. Emotion and mood adaptations in the peripartum female：Complementary contributions of GABA and oxytocin[J]. J Neuroendocrinol，2014，26（10）：649-664.

[19] James K Rilling，Ashley C Demarco，Patrick D Hackett，et al. Sex differences in the neural and behavioral response to intranasal oxytocin and vasopressin during human social interaction[J]. Psychoneuroendocrinology，2014， 39（1）：237-248.

[20] 狄江麗，趙更力.產后抑郁病因及發病機制的研究進展[J].中華圍產醫學雜志，2005，8（6）：419-421.

[21] Berk M，Williams LJ，Jacka FN，et al. So depression is an inflammatory disease，but where does the inflammation come from？[J].BMC Med，2013，11（1）：200.

[22] Gleicher N. Postpartum depression，an autoimmune disease[J].Autoimmunity Reviews，2007，6：572-576.

[23] Osborne LM，Monk C. Perinatal depression-the fourth inflammatory morbidity of pregnancy：Theory and literature review[J].Psychoneuroendocrinology，2013，38（10）：1929-1952.

[24] 李巧，馮烈.TPOAb陽性與不良妊娠后果及干預[J].國際內分泌代謝雜志，2011，31（4）：246-248.

[25] 楊小華.甲狀腺素T3與產后抑郁癥關系探討[J].中國醫學理論與實踐，2002，10：1548.

[26] 周晨慧，廖少玲，劉瓊玲，等.探討產后抑郁癥的相關影響因素[J].當代護士（專科版），2014，（6）：1-2.

[27] 侯永梅，胡佩誠，張詠梅，等.產后抑郁對初產婦產褥期身心康復的影響[J].現代預防醫學，2013，40（3）：441-443，446.

[28] Xu H，Ding Y，Ma Y，et al. Cesarean section and risk of postpartum depression：A meta-analysis[J].J Psychosom Res，2017，97：118.

[29] 王慶，陳光虎，尹紅霞，等. 分娩方式與產后抑郁癥相關性Meta分析[J].中國現代醫生，2014，52（5）：157-160.

[30] 楊懷潔，楊成良.產后抑郁癥的研究進展[J].現代婦產科進展，2015，24（1）：72-74.

[31] Beck CT. Predictors of postpartum depression：an update[J].Journal of Womens Health，2014，50（5）：753-759.

（收稿日期：2018-05-02）