右美托咪定復合羅哌卡因用于超聲引導腹橫肌平面阻滯鎮痛臨床評價

殷延仁 ，高華林 ，鄒 奇

（1.南京鼓樓醫院集團儀征醫院，江蘇 揚州 211900； 2.上海市浦東醫院，上海 201300）

臨床腹部手術術后常采用硬膜外鎮痛及靜脈鎮痛方式，但前者不能用于凝血障礙患者，后者鎮痛效果欠佳[1－2]。神經阻滯為術后鎮痛新方法，將局部麻醉（簡稱局麻）藥物注入相應的神經干、叢、節周圍位置，產生鎮痛效果[3]。超聲引導腹橫肌平面（TAP）阻滯常用于腹部手術后鎮痛，臨床局麻藥常用羅哌卡因，但該藥用量大、作用時間短[4－5]。研究表明，右美托咪定可延長局麻藥的作用時間，降低藥品不良反應發生率[6]。本研究中采用右美托咪定復合羅哌卡因進行膽管炎手術患者的術后鎮痛，探究其對患者氧化應激、炎性因子及術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡小于80歲；有基本的聽說讀寫能力；了解本研究中手術方案；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬對研究知情，并簽署知情同意書。

排除標準：心、肺、肝、腎等器質性病變及凝血功能異常；精神性及認知功能障礙；有慢性疼痛病史；近期有鎮痛藥物使用史；有藥物過敏史。

病例選擇與分組：選取我院2015年8月至2017年5月收治的膽總管結石伴急性膽管炎患者52例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各26例。觀察組中，男14例，女 12 例，年齡 31～76歲，平均（60.24±12.27）歲；對照組中，男 15例，女 11例，年齡 33～79歲，平均（61.02 ± 10.09）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均采用腹腔鏡膽總管切開取石術，術后行TAP阻滯。常規消毒鋪巾，采用SonoSite彩超儀定位髂嵴、肋緣及腋中線，探頭置前側腹壁腋中線，出現腹橫肌聲像圖后，利用顯像技術雙向穿刺，每側為1／2局麻藥劑量。對照組患者予鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20060137，規格為每支100 mL ∶100 mg）15 mL ＋0.9% 氯化鈉注射液 25 mL，靜脈注射。觀察組患者在對照組基礎上加用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格為每支 2 mL∶200μg）20 μg，靜脈注射。

1.3 觀察指標

術后疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術后 1 h（T1）、術后 6 h（T2）、術后 12 h（T3）、術后 24 h（T4）的疼痛程度進行評分。

氧化應激相關指標檢測：分別于術前（T0）及T4時采集患者空腹靜脈血，測定血清超氧化物歧化酶（SOD）及丙二醛（MDA）水平，前者采用黃嘌呤氧化酶法測定，后者采用硫代巴比妥酸比色法測定。

炎性因子測定：于前述多時間點采集患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法，測定血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL－6）及腫瘤壞死因子－α（TNF－α）水平。

術后認知功能障礙（POCD）診斷：采用韋氏成人記憶量表及智力量表測定患者術前及術后1，3，7 d的神經精神功能，采用國際POCD研究小組推薦的復合Z分法判定患者術后是否出現POCD。

安全性：記錄術后24 h不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用 Microsoft Excel軟件錄入與整理數據，采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料以s表示，

行 t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表4。觀察組患者出現惡心嘔吐、尿潴留癥狀各1例，對照組患者出現惡心嘔吐癥狀1例，尿潴留 2例，兩組不良反應發生率相當（7.69%比11.53% ，P ＞0.05）。

表1 兩組患者 VAS評分比較（s，分，n＝26）

表1 兩組患者 VAS評分比較（s，分，n＝26）

注：與對照組同時點比較， P＜0.05。表 4同。

組別觀察組對照組T1T2T3T4 1.23 ± 0.56 1.19 ± 0.74 1.42 ± 0.59 2.37 ± 1.08 1.56 ± 0.77 3.01 ± 1.24 1.64 ± 0.79 3.45 ± 0.98

表2 兩組患者血清SOD及MDA水平比較（s，n＝26）

表2 兩組患者血清SOD及MDA水平比較（s，n＝26）

注：與本組 T0時比較， P＜0.05；與對照組同時點比較，＃P ＜0.05。表 3 同。

組別SOD（U ／mL） MDA（mmol／L）T0T4T0T4觀察組對照組76.48 ± 10.29 75.98 ± 11.07 69.27 ± 9.17 ＃62.33 ± 8.26 5.98 ± 1.25 6.11 ± 1.08 7.02 ± 1.15 ＃8.45 ± 1.27

表3 兩組患者炎性因子水平比較（s，n＝26）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（s，n＝26）

組別觀察組時間對照組TNF － （mg／mL）11.49 ± 2.07 13.49 ± 3.15 ＃16.77 ± 4.01 ＃20.45 ± 5.07 ＃25.89 ± 5.44 ＃12.07 ± 3.33 15.87 ± 4.61 20.55 ± 4.92 27.29 ± 5.29 32.22 ± 7.45 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 CRP（mg ／L）7.02 ± 2.11 9.22 ± 1.98 ＃12.48 ± 5.76 ＃19.05 ± 6.24 ＃25.66 ± 7.01 ＃7.56 ± 3.01 12.04 ± 2.32 18.27 ± 3.46 26.66 ± 5.64 37.98 ± 8.19 IL － 6（pg ／mg）9.98 ± 2.15 11.65 ± 2.89 ＃13.05 ± 3.07 ＃17.64 ± 4.67 ＃20.49 ± 5.88 ＃10.49 ± 2.46 13.49 ± 2.04 18.26 ± 3.79 23.78 ± 5.06 29.69 ± 7.07

表4 兩組患者POCD發生情況比較[例（%），n＝26]

3 討論

右美托咪定為高特異性、高選擇性α2腎上腺受體激動劑，有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、穩定血流動力學及緩解交感等作用，臨床常聯合局麻藥用于術后鎮痛[7]。大量研究表明，右美托咪定可顯著延長神經阻滯術后鎮痛局麻藥的作用時間，減少局麻藥的用量，較少出現大劑量麻醉藥引起的不良反應[8－9]。本研究結果顯示，兩組患者的 VAS評分 T1時無顯著性差異，T2，T3，T4時觀察組顯著低于對照組，說明右美托咪定復合羅哌卡因術后鎮痛效果較單一羅哌卡因術后鎮痛更好，與張力等[10]的研究結果一致。

手術創傷及術后疼痛均可引起機體的全身炎性反應及氧化應激反應，而炎性反應進一步加重疼痛，氧化應激反應也會影響患者機體的恢復能力，造成機體組織損傷，影響患者預后[11]。氧化應激反應是由于體內氧自由基產生過量，增加機體脂質過氧化反應，引起細胞、組織損傷及功能的改變[12]。SOD及MDA反映機體內氧自由基水平，是氧化應激反應的重要參考指標。王慧君等[13]證實，右美托咪定能顯著增加腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術患者血清SOD水平，降低MDA水平，減輕術后氧化應激反應，維持圍術期血流動力學穩定。動物實驗也表明，右美托咪定可減輕創傷性腦損傷大鼠海馬區的氧化應激損傷，促進神經功能障礙的修復[14]。本研究結果顯示，術后兩組患者血清SOD水平顯著下降，MDA水平顯著升高，且觀察組患者變化幅度顯著小于對照組，說明觀察組患者氧化應激反應較對照組小，證實了右美托咪定對氧化應激反應的緩解作用。CRP，IL－6，TNF－α是經典的促炎細胞因子，能敏感反映機體的免疫機能。對于手術患者，維持機體炎性因子的動態平衡是減少并發癥的關鍵。本研究結果顯示，術后各時間點，觀察組患者血清CRP，IL－6，TNF－α水平均顯著低于對照組，說明右美托咪定能抑制炎性細胞因子的表達。郭文龍等[15]研究發現，右美托咪定能顯著減輕婦科腹腔鏡手術圍術期炎性反應；秦俊等[16]也證實，右美托咪定可降低體外循環圍術期外周血炎性因子的水平，改善患者術后腎臟功能。

POCD是術后常見并發癥，在老年患者術后較常見，主要表現為術后記憶力衰退及語言功能下降等癥狀，進一步發展可影響患者預后及生存質量。本研究結果顯示，觀察組患者術后1 d的POCD發生率顯著低于對照組，說明右美托咪定可改善患者術后認知功能。與劉媛媛等[17]的研究結果一致。當前研究認為，炎性因子是POCD發生的重要因素之一，也有人認為術后疼痛是POCD發生的危險因素[18]。結合本研究結果，推測右美托咪定能通過抑制神經纖維動作電位，減少疼痛等傷害性刺激的影響，減少機體應激反應，減輕腦組織海馬區的損傷，從而降低POCD的發生率，改善患者術后認知功能。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因用超聲引導TAP阻滯鎮痛，可顯著延長術后鎮痛時間，緩解機體氧化應激反應，抑制炎性因子的表達，減少POCD的發生。