谷氨酰胺聯合低分子肝素對老年重癥肺炎患者免疫功能及血氣指標的影響

黃 浪 ，陳 亮 ，許光宇

（1.海南省人民醫院，海南 海口 570311； 2.海南省第三人民醫院，海南 三亞 572000；3.開封大學醫學部，河南 開封 475004）

重癥肺炎（SP）具有呼吸衰竭和其他臟器受累的表現，且為臨床常見危重疾病，病死率很高[1]。老年人呼吸系統功能發生退行性改變，易在原有的慢性呼吸系統疾病的基礎上發生再次感染而引發SP[2]。由于老年患者抵抗力較弱，而通常抗菌治療起效慢、不良反應較多，長期使用抗菌藥物會降低免疫功能，影響生活質量，故需綜合治療。谷氨酰胺和低分子肝素是早期腸內營養常用補充劑。谷氨酰胺屬人體非必需氨基酸，可促進蛋白質合成，保護腸道黏膜和參與免疫細胞能量代謝[3]。低分子肝素多用于抗血栓、抗炎，用其輔助治療老年SP療效較好[4]。目前臨床鮮有兩藥聯用輔助治療老年SP的報道，本研究中對此進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合SP診斷標準[5]；入院前2周內未使用過抗凝藥物。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬對研究知情并簽署知情同意書。

排除標準：腦血管出血癥狀；抗菌藥物過敏史；肝、腎、肺功能重大缺陷；精神疾病或神經功能障礙；合并高血壓、糖尿病等慢性病。

病例選擇與分組：選取2016年7月至2017年9月住院治療的老年SP患者95例，采用隨機數字分組法分為對照組（45例）與觀察組（50例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后監測心電圖，采用急性生理與慢性健康狀況量表Ⅱ（APACHEⅡ）評分。對照組患者給予常規抗感染、祛痰和糾正水電解質治療，必要時給予機械通氣，鼻飼喂養腸內營養混懸液（紐迪希亞制藥有限公司，批號為 20160406，規格為 1.5 kcal／mL），第 1 天滴速為20 mL／h，第2天起每天增加20 mL，但最大不超過125 mL／h。觀察組患者在對照組治療基礎上給予谷氨酰胺聯合低分子肝素的早期腸內營養支持治療，取谷氨酰胺注射液（辰欣藥業股份有限公司，批號為z160703 和 z170316，規格為每瓶 50 mL ∶10 g），以 1 ∶5的比例溶入氨基酸溶液中，最大濃度不超過3.5%，靜脈滴注，每日1次；同時給予低分子肝素鈣注射液（法國Laboratoire Glaxo Smith Kline，批號為 LG17023，規格為每瓶 0.2 mL∶2 050 AXaU）4 kU／kg皮下注射，每日 1次。兩組患者均治療1周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：治療前后均抽取患者清晨空腹靜脈血5mL，室溫靜置，4000g離心15min，取上清液（即血清），置－80℃保存。檢測血清免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）、腫瘤壞死因子 －α（TNF －α）、白細胞介素 6（IL －6）、白細胞介素 8（IL － 8）水平，治療前后動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）。IgA，IgG，IgM采用免疫比濁試劑盒（上海科華生物工程股份有限公司，生產批號為 20170203）測定；TNF－α，IL－6和IL－8均采用酶聯免疫吸附試劑盒（英國Abcam公司，批號分別為 ab9743，ab2919，ab1840）進行分析；采用GEMPremire 3000型血氣分析儀（美國Instrumentation Laboratory 公司）檢測患者 PaCO2，PaO2，SaO2。采用APACHEⅡ量表評價病情嚴重程度，包括急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分三部分，滿分為71分，得分＞15分為重癥，≤15分為非重癥[6]。

療效評價[7]：顯效，癥狀顯著好轉，肺部羅音完全消失或顯著減少，血氣指標改善，肺部影像學檢查基本正常；有效，癥狀有所好轉，肺部羅音有所減少，血氣指標有所改善；無效：癥狀、肺部羅音和血氣指標均無任何改善。總有效＝顯效＋有效。

安全性：記錄患者治療期間惡心嘔吐、消化不良、頭痛、頭暈等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表6。

3 討論

SP屬應激狀態，此時機體蛋白質的分解代謝過度增強，會引起不同程度的蛋白質消耗，因此會導致老年人的營養不足，進一步降低機體免疫功能，減弱呼吸肌耐力，加重呼吸衰竭[8]。對于老年SP患者，需在常規抗菌治療基礎上再給予早期腸內營養治療。谷氨酰胺可以促進機體蛋白質的合成并參與機體免疫細胞的代謝過程；低分子肝素主要作用為抗炎、抗凝，預防老年SP患者的凝血功能障礙[9]。目前臨床已逐步開展兩藥聯用輔助治療老年SP的探索。本研究中，觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），說明兩藥聯用可增強療效。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者免疫因子水平比較（s，g／L）

表3 兩組患者免疫因子水平比較（s，g／L）

注：與本組治療前比較， P ＜0.05。表 4、表 5 同。

IgG IgA IgM組別對照組觀察組t值P值治療前9.47 ± 1.15 9.39 ±1.20 0.384 0.647治療后9.82 ± 1.15 12.03 ±1.54 3.281 0.000治療前2.01 ± 0.21 1.99 ±0.18 0.538 0.483治療后2.32 ±0.30 2.81 ±0.23 2.017 0.017治療前0.98 ±0.10 0.99 ±0.12 0.330 0.694治療后1.12 ±0.17 1.73 ±0.32 2.017 0.012

表4 兩組患者炎性因子水平比較（s，ng／L）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（s，ng／L）

TNF－ IL－6 IL－8組別對照組觀察組t值P值治療前40.47±4.82 41.02±5.38 0.177 0.724治療后20.26 ±1.85 7.91 ±1.13 4.197 0.000治療前82.36±13.20 81.90±11.97 0.287 0.695治療后54.28 ±10.87 36.48 ±12.47 2.819 0.010治療前65.43 ±14.39 66.01 ±17.43 0.829 0.410治療后49.29 ±11.29 40.28 ±10.48 3.620 0.000

表5 兩組患者動脈血氣指標比較（s）

表5 兩組患者動脈血氣指標比較（s）

組別PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SaO2（%） APACHE Ⅱ評分（分）對照組（n＝45）觀察組（n＝50）t值P值治療前87.28 ± 6.37 88.15 ± 6.63 0.382 0.734治療后58.83 ± 5.36 47.36 ± 4.82 4.291 0.000治療前51.36 ± 4.82 50.94 ± 5.10 0.146 0.831治療后60.94 ± 5.73 70.36 ± 6.07 4.904 0.000治療前70.17 ± 5.37 71.28 ± 6.01 0.713 0.552治療后80.56 ± 6.48 85.38 ± 5.93 3.021 0.001治療前23.18 ± 5.18 22.83 ± 4.81 0.485 0.704治療后18.38 ± 4.24 15.57 ± 3.89 2.441 0.012

表6 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]

在應激狀態下，老年SP患者機體免疫機能、肺功能會顯著下降。IgA，IgG，IgM是機體最基本的免疫球蛋白，主要參與機體內的免疫反應，其水平越低表明機體免疫功能越差[10]。機體的自然殺傷細胞、巨噬細胞及中性粒細胞可通過釋放TNF－α、白細胞介素等炎性因子來參與機體免疫防御，誘導免疫細胞發生全身性的免疫炎性反應，TNF－α水平越高，說明機體內的炎性反應越嚴重[11]，IL－6和IL－8為主要由活化的巨噬細胞、單核細胞、T淋巴細胞和B淋巴細胞等分泌的具有多種生物學功能的細胞因子，是介導機體炎性反應的重要細胞因子，在細菌、病毒感染會導致SP患者炎性細胞活化和細胞因子釋放，從而加重病情。本研究中發現，兩藥聯用相較單用常規腸內營養液，可增加老年SP患者機體內 IgA，IgG，IgM 水平，降低 TNF－α水平（P＜0.05）。這可能與谷氨酰胺的參與作用和低分子肝素的抗炎作用有關，谷氨酰胺是機體內谷胱甘肽系統中的重要參與成分，該系統的正常運轉是機體內細胞減輕氧化應激反應的主要機制，谷氨酰胺的補充有助于調節炎性反應與抗炎反應之間的平衡；肝素作為抗凝劑，主要用于調節抗凝血酶Ⅲ，在抗炎機制中，其可能通過調節白細胞的黏附聚集作用，起到抗黏附作用。APACHEⅡ評分主要用于反映疾病的嚴重程度，其可用于全面、客觀地評估急性和慢性病癥情況，在SP患者的預后評價中具有重要意義[12]。本研究結果顯示，谷氨酰胺與低分子肝素聯合應用可顯著降低老年SP患者的APACHEⅡ評分，有助于改善病情。血氣指標檢測結果顯示，谷氨酰胺與低分子肝素聯用可改善SP患者的氧合作用，改善肺功能，可能與兩藥的協同抗凝作用有關。兩組不良反應發生率均不高且相當，表明聯合用藥安全性好。兩藥作為臨床常用的早期營養補充劑和抗凝藥，合理使用時不良反應均較少，僅有少數案例在長期用藥后會引起骨質疏松和大量出血的嚴重情況，但仍需注意用藥安全。

綜上所述，在常規抗菌和腸內營養治療基礎上給予谷氨酰胺和低分子肝素聯合治療老年SP，不僅可提高療效，還可改善機體免疫功能和血氣分析指標，降低APACHEⅡ評分及體內炎性因子水平，且不會增加不良反應，可為臨床治療老年SP提供參考。