清膽排石湯輔助開腹取石保膽術(shù)對急性膽囊炎并膽結(jié)石患者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及機體應(yīng)激反應(yīng)的影響*

崔傳義 汪 琦 陳 玲 曾伯石 張 馥 江 濤

（湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

急性膽囊炎屬于臨床急腹癥，主要癥狀是右上腹絞痛、肩部放射性疼痛等，該病多并發(fā)膽結(jié)石。據(jù)統(tǒng)計［1］，急性膽囊炎中合并膽結(jié)石患者所占比例高達95%，治療不及時可引起膽管炎，甚至導(dǎo)致萎縮、癌變等。目前開腹取石保膽術(shù)是臨床治療急性膽囊炎并膽結(jié)石的常用方式，能夠有效清除結(jié)石，但易引起腹瀉、噯氣等并發(fā)癥，可降低患者免疫功能，并造成應(yīng)激反應(yīng)，延遲患者康復(fù)［2］。近年來中醫(yī)從整體出發(fā)，針對疾病發(fā)病機制，并結(jié)合常見癥狀等進行辨證論治，在減輕癥狀、控制疾病進展、降低術(shù)后并發(fā)癥、提高機體免疫功能等方面具有一定優(yōu)勢［3］。清膽排石湯屬于本院經(jīng)驗方劑，其作用靶點廣泛，具有通利膽腑、清熱排石、消炎鎮(zhèn)痛之功效［4］。基于此，本研究于開腹取石保膽術(shù)后采用清膽排石湯輔助治療急性膽囊炎并膽結(jié)石患者，并對治療后患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)等進行觀察，以期為此類患者提供治療新思路。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《常見疾病的診斷與療效判定》［5］中關(guān)于急性膽囊炎、膽結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肝膽病中西醫(yī)診療學(xué)》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 2）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 20～60 歲；（3）中醫(yī)證型均為肝郁脾虛證；（4）病程≤24 h；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部外科手術(shù)史者；（2）手術(shù)或麻醉禁忌證者；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）嚴重肝腎功能障礙者；（5）慢性、化膿性、壞疽性膽囊炎或胰腺炎等者；（6）凝血功能障礙者；（7）肺結(jié)核、肝炎等傳染性疾病者；（8）對本研究所使用藥物過敏者；（9）合并膽囊穿孔者。

1.2 臨床資料 選擇2016年5月至2017年8月本院收治的94急性膽囊炎并膽結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機單盲法分為觀察組和對照組各47例。觀察組男性 31例，女性 16例；年齡 24～59歲，平均（36.58±8.20）歲；病程 1～12 h，平均（6.57±1.34）h；合并病高血壓病9例，冠心病6例，糖尿病4例；結(jié)石數(shù)量中單發(fā)38例，多發(fā)9例；合并癥狀中腹痛44例，惡心13例，發(fā)熱8例，大便干結(jié)21例。對照組男性29例，女性18例；年齡 22～57 歲，平均（36.45±8.17）歲；病程 1～10 h，平均（6.52±1.31）h；合并高血壓病7例，冠心病5例，糖尿病3例；結(jié)石數(shù)量中單發(fā)36例，多發(fā)11例；合并癥狀中腹痛43例，惡心12例，發(fā)熱9例，大便干結(jié)24例。兩組性別、年齡、病程、并發(fā)癥、結(jié)石數(shù)量、合并癥狀等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、B超檢查等，同時詳細介紹疾病誘因，并給予飲食和運動指導(dǎo)。1）對照組：采用基礎(chǔ)治療加開腹取石保膽術(shù)治療［7］。對患者實施持續(xù)硬膜外麻醉，將右側(cè)肋緣下部作為切口，探查病變部位，如出現(xiàn)嚴重粘連，可切開膽囊底部并將膽汁吸出。確定結(jié)石位置，徹底沖洗結(jié)石處膽囊，當(dāng)膽汁進入膽囊后，使用可吸收線對切口實施全層縫合。使用負壓球?qū)Ω闻K下部進行引流，完畢后拔出負壓球，術(shù)后預(yù)防性給予抗生素治療。2）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上采用清膽排石湯進行輔助治療。術(shù)后應(yīng)用清膽排石湯，組方：金錢草30 g，黃芪、厚樸、雞內(nèi)金、枳實、法半夏、柴胡、郁金、香附、茵陳蒿、青皮各10 g，大黃、黃連、甘草各6 g。上述藥物加水至超過藥面3 cm，浸泡1 h后先使用大火煮沸，然后改為文火煎煮30 min，加入適量水復(fù)煎，將兩次所得藥液混合均勻后，分別于早晚飯后30 min溫服，每日2劑，共治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀：計算主癥與次癥積分，按照癥狀正常、輕度、中度、重度依次記為0～6分，分值越高，則癥狀越嚴重。2）免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平：分別于治療前、治療后采集患者空腹時外周靜脈血4 mL，離心并分離上清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測，操作步驟遵循試劑盒說明書流程，試劑盒由盛世中方（北京）生物科技有限公司提供。3）應(yīng)激反應(yīng)：分別于治療前、治療后時檢測患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血糖（GLU）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，采集患者肘靜脈血3 mL，離心并分離上清后，分別采用免疫比濁法、放射免疫法、酶聯(lián)免疫法、血糖檢測儀、間接競爭法進行檢測，試劑盒由上海江萊生物有限公司統(tǒng)一提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］判定。痊愈：腹痛、黃疸等癥狀消失，膽囊壁厚度、透聲、毛糙3項指標(biāo)正常，結(jié)石全部排出。顯效：腹痛、黃疸等癥狀好轉(zhuǎn)，膽囊壁3項指標(biāo)中≥2項正常，大部分結(jié)石排出。有效：腹痛、黃疸等癥狀減輕，膽囊壁3項指標(biāo)中≥1項正常，部分結(jié)石排出。無效：腹痛、黃疸等癥狀無改善甚至加重，膽囊壁3項指標(biāo)均不正常。總有效率=痊愈、顯效、有效之和與總例數(shù)比值再乘以100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用“率”描述，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后觀察組 4 7 3 1.9 1±5.3 7 1 2.6 4±3.1 1*△對照組 4 7 3 2.5 7±5.2 9 1 6.3 2±3.1 5*

2.3 兩組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平比較 見表3。治療后兩組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM水平比較（mg/dL，±s）

表3 兩組免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM水平比較（mg/dL，±s）

組別 時間 I g M I g A I g G觀察組 治療前 1 6 3.2 7±1 0.1 8（n＝4 7） 治療后 1 5 4.7 6±9.2 1*△對照組 治療前 1 6 3.5 4±1 0.2 6 2 1 6.2 4±1 2.3 0 1 2 1 5.6 8±5 5.3 7 2 0 8.1 3±1 0.2 9*△ 1 1 0 5.3 6±4 1.2 8*△2 1 6.3 7±1 2.2 5 1 2 1 4.3 5±5 5.4 1（n＝4 7） 治療后 1 4 6.5 9±8.2 4*1 9 2.3 4±1 0.3 1*1 0 6 2.5 8±3 6.4 2*

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 見表4。治療后兩組CRP、IL-6、ACTH、GLU、Cor水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

組別 時間C R P（m g/d L） I L-6（p g/m L） A C T H（%）G L U（m g/d L） C o r（n g/m L）觀察組 治療前（n＝4 7）治療后對照組 治療前0.1 6±0.0 3 7 3.6 9±5.1 4 1 0 6.5 5±7.2 4 0.2 6±0.0 5*△ 7 6.8 3±6.2 9*△ 1 1 2.5 9±7.2 2*△0.1 7±0.0 4 7 3.2 8±5.3 6 1 0 7.1 2±7.3 1 9 0.3 8±7.3 2 1 4 3.5 9±7.3 8 9 3.6 9±7.1 4*△ 1 5 2.4 6±7.1 5*△9 0.2 7±7.2 9 1 4 3.6 2±7.2 4（n＝4 7）治療后0.3 8±0.0 7* 8 3.5 7±6.4 2* 1 1 6.9 4±7.3 5*9 8.7 3±8.2 6* 1 6 8.4 3±8.2 1*

3 討 論

開腹取石保膽術(shù)是目前臨床治療急性膽囊炎并膽結(jié)石患者常用手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用中藥進行輔助治療在臨床中較為多見，但多數(shù)采用中藥輔助治療的目的，主要以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)為主［9-10］，臨床鮮有對手術(shù)治療后患者免疫功能、機體應(yīng)激反應(yīng)等指標(biāo)的觀察。而本研究重點分析開腹取石保膽術(shù)治療后應(yīng)用中藥湯劑清膽排石湯對患者療效及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及血清CRP、IL-6、ACTH、GLU、Cor指標(biāo)進行研究。 IL-6 是 B細胞刺激因子，可通過促進B細胞增殖，調(diào)節(jié)免疫功能，同時改善機體炎癥反應(yīng)，此外其還能促進CRP合成，其水平直接反映手術(shù)對機體所致應(yīng)激反應(yīng)程度［11］。在手術(shù)造成機體創(chuàng)傷過程中，ACTH、Cor是重要的應(yīng)激激素因子，前者由腦垂體前葉分泌，能夠刺激類固醇等物質(zhì)合成［12］，當(dāng)機體受到手術(shù)創(chuàng)傷后，二者水平明顯升高。免疫球蛋白屬于免疫活性分子，在機體免疫反應(yīng)中具有重要作用，由于化學(xué)結(jié)構(gòu)較為特殊，并非所有免疫球蛋白都具有抗體活性，其中變化較為明顯的是免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平，因而可將其作為評估機體免疫功能的重要指標(biāo)［13］。

中醫(yī)學(xué)將急性膽囊炎、膽結(jié)石均歸屬于“膽脹”“脅痛”等范疇，認為其與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。《醫(yī)方考》中論述“脅者，肝膽之區(qū)也”；《靈樞·五邪》中指出“邪在肝，則兩脅中痛”。中醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病機制是肝郁氣滯，痰濁內(nèi)蘊，濕熱交結(jié)，阻滯膽腑，通降失衡，膽汁淤滯，脈絡(luò)瘀阻［14］。中醫(yī)治療原則是清肝利膽、通腑排石。清膽排石湯屬于本院經(jīng)驗方劑，方中金錢草有利膽退黃、行氣活血、利水通淋之功效；黃芪具有溫養(yǎng)脾胃、益氣固表、利尿托毒功效；厚樸性溫，歸脾、胃和大腸經(jīng)，善燥濕消痰、行氣消積；雞內(nèi)金多用于消化不良，具有健胃消食之功效；枳實可破氣除痞、化痰消積；半夏善消腫散結(jié)；柴胡性微寒，具有疏肝解郁之功效；黃連善清熱燥濕、瀉火解毒；郁金可利濕退黃、行氣解郁；香附善疏肝理氣；青皮具有消痰除痞之功效；大黃可清熱瀉火；甘草可清熱解毒，上述藥物共奏利膽退黃、疏肝解郁、清熱排石之功效［15］。 現(xiàn)代藥理研究表明［16］，金錢草能夠使尿液、血液偏酸性，可溶解堿性環(huán)境中的結(jié)石，金錢草水煎劑能夠刺激膽汁分泌，促使膽囊內(nèi)結(jié)石排出，并減輕膽管阻塞所致疼痛，此外還能提高膽汁酸含量，發(fā)揮利膽作用。半夏中所含生物堿可促進膽汁分泌，增加腸道輸送功能，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時還具有鎮(zhèn)吐、利膽作用［17］。大黃水煎劑能夠提高膽汁分泌量，其提取物可促進胰腺分泌，在利膽同時可促進消化。香附水煎劑能夠提高膽汁流量，保護損傷肝細胞，其提取物三萜化合物具有抗炎作用。黃芪中含有黃酮類似物、微量元素等，可提高細胞和體液免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效、中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組，提示采用清膽排石湯輔助開腹取石保膽術(shù)治療急性膽囊炎并膽結(jié)石患者，可有效改善臨床癥狀，提高治療效果。觀察組免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平優(yōu)于對照組，CRP、IL-6、ACTH、GLU、Cor水平也優(yōu)于對照組，提示清膽排石湯可減輕手術(shù)對患者免疫功能的影響，分析原因是清膽排石湯中所含黃芪、半夏等藥材可增加機體免疫功能，金錢草、大黃能夠促進膽汁分泌，并具有保肝利膽功效，而香附可抑制炎癥反應(yīng)，從而減輕手術(shù)所致應(yīng)激創(chuàng)傷。

綜上所述，采用清膽排石湯輔助開腹取石保膽術(shù)治療急性膽囊炎并膽結(jié)石患者療效顯著，同時對改善患者免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)也尤為重要。但由于樣本數(shù)量較少，再加上未對遠期復(fù)發(fā)率進行統(tǒng)計，本研究存在一定局限性，今后將重視在擴大樣本數(shù)量基礎(chǔ)上進行深入研究。