銀翹散加減治療急性感染性心內膜炎臨床研究*

雷 程 楊 穎 張怡清

（1黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040）

感染性心內膜炎（IE）為心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，內含大量微生物和少量炎癥細胞［1］，屬于嚴重感染性疾病，急性感染性心內膜炎病程多至數周或數月，瓣膜為最常受累部位［2］。急性感染性心內膜炎的致病菌通常以金黃色葡萄球菌多見，其次為腸球菌，有明顯的中毒癥狀，可使諸多器官受累，屬長時間發展可造成瓣膜損壞和遷徙性感染，對人類的生命健康安全造成嚴重的威脅，降低其生活質量［3］。目前臨床上對于急性IE的治療方法還是將抗生素治療作為其重要的治療手段，其用藥原則為早治療、足量、靜脈用藥為主、急者選用有效的廣譜抗生素、已分離出病原體的應根據藥物敏感度選擇藥物同時注重中西醫聯合用藥［4］。但是，隨著臨床上對抗生素使用的控制不夠嚴格，致使病原體耐藥情況越來越多發，不典型、復雜IE病例越來越多，導致臨床診斷與治療難度加大［5］。急性IE屬中醫學“內傷發熱”“心悸”“胸痹”的范疇。現代臨床醫學對中醫藥的研究中發現：清熱解毒類方劑如銀翹散、益氣活血類藥、安神收斂類中藥具有抑制或消滅機體發熱源、抗菌、病毒、消炎、解熱、調節免疫功能等多重療效，適用于急性IE的長效輔助治療藥物［6］。本研究將銀翹散加減與抗生素聯合治療急性IE（熱毒侵心證）。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準［7］：反復多次血培養陽性，檢出同一致病菌（2次至少間隔12 h以上的血培養陽性；所有3次血培養均陽性、或4次或4次以上的多數血培養陽性為金黃色葡萄球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌；藥敏試驗表現為對氟喹諾酮類抗菌藥物敏感；心內膜受累證據；有免疫性征象（如Osler結節消退）。中醫辨證：中醫診斷標準參照文獻［8］辨證為熱毒侵心證。排除標準：嚴重肝、腎功能不全、急性風濕熱、系統性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔內感染、結核病者；接受系統手術治療者；患有嚴重認知功能障礙或有心理疾病，無法配合完成藥物治療者；對本研究藥物過敏者。本試驗經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選擇2015年4月至2017年10月經黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院心血管科收治的急性IE患者70例，按隨機數字表法將70例急性IE患者分為對照組和觀察組各35例。對照組男性22例，女性13 例；年齡 30～60 歲，平均（40.50±10.45）歲；病程 2～10年，平均（3.35±3.78）年；既往無心臟基礎病變 20例，風濕性心臟病7例，擴張型心肌病2例，二尖瓣脫垂3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。觀察組中男性21例，女性14例；年齡30～60歲，平均 （41.68±9.87）歲；病程 2～10 年，平均（3.86±2.55）年。 既往無心臟基礎病變21例，風濕性心臟病6例，擴張型心肌病1例，二尖瓣脫垂3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者給予常規臨床基礎入院治療（如入院常規，心功能糾正等）［9］，治療過程中的并發癥給予臨床常規對癥處理，兩組患者均予左氧氟沙星注射液［第一三共制藥（北京）有限公司；國藥準字H20103722；規格150 mL：左氧氟沙星0.75 g與氯化鈉1.35 g］100 mL兌入100 mL 0.9%氯化鈉注射液，每日2次靜滴。觀察組在上述治療基礎上給予銀翹散加減：黃芪 20 g，淡竹葉 15 g，荊芥 15 g，連翹 30 g，當歸20 g，桔梗 15 g，遠志 15 g，酸棗仁 15 g，梔子 15 g，牛蒡子 15 g，炙甘草 10 g，薄荷 15 g，蘆根 15 g，野菊花15 g，金銀花30 g。300 mL水煎服，每日2次，早、晚各1劑溫服。兩組均連續治療2周。

1.4 觀察指標 比較治療前后兩組血清C反應蛋白（CRP）含量。CRP應用日本東芝120·8183型生化分析儀，采用免疫比濁法檢測。

1.5 療效標準 1）臨床療效標準［10］。顯效：患者體溫恢復正常，弛張性低熱（午后和晚上高）癥狀消失；臨床癥狀、體征基本消失或明顯好轉；2次血培養（2次至少間隔12 h以上的）呈陰性；超聲檢查提示心臟內膜表面贅生物縮小或明顯縮小；Osler結節明顯縮小或減少。有效：患者體溫下降但略高于正常值，弛張性低熱（午后和晚上高）癥狀減輕；臨床癥狀、體征好轉；血培養2次呈陰性；超聲檢查提示心臟內膜表面贅生物縮小或無改變；Osler結節縮小或無變化。無效：患者體溫沒有下降反有升高趨勢，弛張性低熱（午后和晚上高）癥狀存在；臨床癥狀、體征無明顯改善或有加重（如心功能進行性減弱）；2次血培養 （2次至少間隔12 h以上的）呈陽性；超聲檢查心臟內膜表面贅生物無變化。顯效+有效為總有效。2）中醫證候積分標準。本次臨床觀察參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于心系病證的中醫證候積分變化標準進行積分［11-12］。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示；組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗。等級數據比較用Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。兩組治療后中醫證候積分都明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組改善情況比對照組顯著（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 時間發熱汗出 心悸胸悶 頭身疼痛 皮膚瘀斑或有結節觀察組 治療前（n＝3 5）治療后對照組 治療前5.2 2±0.9 1 4.1 6±0.6 5 2.1 1±0.5 5 1.2 4±0.6 0 1.3 9±0.5 3*△ 1.0 4±0.3 5*△ 0.8 6±0.3 1*△ 0.3 2±0.4 6*△5.3 5±0.8 8 4.2 0±0.6 9 2.0 6±0.5 9 1.3 0±0.7 2（n＝3 5）治療后2.9 4±0.6 6* 1.8 8±0.5 0* 1.4 5±0.4 2* 0.8 1±0.5 1*

2.3 兩組治療前后血清CRP水平比較 治療前血清CRP 水平，觀察組為（74.55±17.61） mg/L，對照組為（75.38±11.88） mg/L，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組為（27.26±1.27） mg/L，對照組為（44.40±3.90）mg/L。治療后CRP水平較治療前均明顯降低，且觀察組降低更明顯（均P＜0.05）。

3 討 論

IE是指由致病原菌直接或間接感染心瓣膜或心室壁內膜的炎癥，區別于非感染性心內膜炎 （如風濕熱、系統性紅斑狼瘡等），以瓣膜為最常受累部位。臨床上將IE分為急性IE和亞急性IE；急性IE最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，且Osler結節最為常見［13］。有臨床報道稱，IE患者最常見的致病菌為革蘭陽性菌，應根據臨床藥敏試驗而選擇合理的抗菌藥物，做到早診斷、早治療、合理治療［14］。也有研究表明，IE的發生與患者的年齡，機體免疫能力有著密切的聯系，特別是對于中年以上的患者在IE的病因學分布與免疫、生存狀況的危險因素上已經存在著特殊的差異性，臨床治療難度加大［15］。總之，中西醫結合治療IE在現代臨床治療上已經成為一大趨勢，但是近年來中國對于抗生素的濫用，抗生素使用與規范問題嚴重，多重耐藥情況越來越多，西醫面臨在治療IE上的重大挑戰，因此選擇高效、安全的中西醫結合治療方案成為廣大臨床醫師的重要目標，與不二選擇。

近年來傳統中醫學在現代臨床醫學研究領域取得了重大成就，已經成為一種重要的醫療手段在重大的醫學疾病治療過程中不容忽視；故近幾年的中醫學理論研究認為，本病的發生是體質虛弱、正氣不足，復感溫熱病邪，濕毒之疫，內舍于心，損傷心臟所致［16］，心主血脈，為神明之腑，故以高熱傷津、迫血妄行為主要特征。此銀翹散加減源自國醫大師顏德馨教授的經驗方。筆者秉承顏老治病以“衡法”的學術思想；思考出運用中醫臟腑氣血運行規律審證求因，才能精準辨證，藥到病除。故形成此銀翹散加減劑，具有調理臟腑氣血、清熱解毒、消瘀散結之功效，對于熱毒熾盛所致的心血管病者均可以用此方進行加減變化治療。作為辛涼平劑的銀翹散，早在吳鞠通的溫病條辨中就已經提出“太陽風溫、溫熱、瘟疫、冬瘟，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”“熱多昏狂，譫語煩渴，舌赤中黃，脈弱而數，名曰心瘧，加銀翹散主之”。而西醫學中的感染性心內膜炎（熱毒侵心證）所表現出的臨床癥狀與中醫學溫病學中的心瘧癥狀相似，故顏德馨教授以銀翹散為基礎方，來治療此感染性心內膜炎（熱毒侵心證），組方中重用金銀花、連翹清熱解毒，消散癰腫，解熱毒侵心之發熱汗出；黃芪、當歸、炙甘草益氣活血，回復心陽，解熱毒侵心之心悸胸悶；遠志、酸棗仁、梔子清熱生津，安神定志；淡竹葉、荊芥、牛蒡子、桔梗祛風散毒，引藥入心肺，解熱毒侵心之頭身疼痛；薄荷、蘆根、野菊花清熱涼血，通絡滋陰，解熱毒侵心之皮膚瘀斑或有結節。故而此銀翹散加減為取辛涼平劑之功解熱毒之邪侵犯心包，研究數據也支持此論點。現代藥理學研究發現此方具有抗菌、抗炎、解熱、調理心臟功能、調節機體免疫功能、增強機體抵抗力、降低心血管危險事故的發生作用［17］。有報道稱，在重癥治療過程中，中藥湯劑通過調節機體的免疫功能并增強機體抗邪能力，可加快感染性疾病（如 IE）的痊愈［18］。

本次研究結果在一定程度上可反映出，觀察組總有效率與中醫證候積分改善情況明顯優于對照組。治療前后血清CRP水平含量存在明顯的差異。故本次研究結果表明，銀翹散加減聯合左氧氟沙星治療急性IE是充分利用中西醫結合優勢改善臨床實驗室指標和臨床癥狀，是高效、安全的治療方法；從另一個方面研究在一定程度上表明中西醫結合治療急性IE已成為今后的必然趨勢，為改善預后提供了保障。

綜上所述，銀翹散加減治療急性感染性心內膜炎（熱毒侵心證）臨床療效顯著，可以明顯緩解患者的臨床癥狀，體征；顯著降低中醫證候積分與機體炎癥反應，為今后的臨床治療提供了有力的中西醫結合治療IE的臨床學依據。