隨機(jī)雙盲對照試驗穴位埋線治療對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者臨床癥狀指標(biāo)的影響*

張善芳 錢葉長 梁 薇

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）［1］已經(jīng)成為我國人群高發(fā)的慢性疾病之一，其肺功能進(jìn)展性、不可逆的特性令其致殘率、死亡率逐年上升。但是研究顯示對穩(wěn)定期的有效干預(yù)措施可延緩其肺功能的下降［2］。因此我們的研究主要針對COPD穩(wěn)定期的患者，觀察穴位埋線的療效，并通過延長3個月的隨訪，觀察穴位埋線治療的后續(xù)效應(yīng)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和指南的全球策略》［1］，符合 COPD 穩(wěn)定期 GOLD 3～4 級、綜合評估C、D組；中醫(yī)證候?qū)佟胺蚊洝狈纹商摗⒎文I兩虛型證候［3］；60歲≤年齡≤80歲，性別不限；通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，項目標(biāo)號20161102-04，符合倫理要求；知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查證實，由結(jié)核、真菌、腫瘤、硅肺、刺激性氣體、過敏等因素引起的慢性咳嗽喘息者；并發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全者或者已出現(xiàn)呼吸衰竭者且估計生存時間小于1年者；合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；糖尿病及其他各種疾病引起皮膚和皮下組織吸收和修復(fù)功能障礙者；含有影響療效觀察因素者，如近3個月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗，影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀察者；法律規(guī)定的殘疾患者（盲，聾，啞，智力障礙，精神障礙等）；未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2 臨床資料 患者80例均為本院2016年8月至2018年3月門診患者，隨機(jī)雙盲分為兩組。治療組40例，脫落2例（主動退出），完成38例；男性30例，女性8 例；平均（71.82±6.33）歲；平均病程（9.42±3.88）年；GOLD分組3級32例，4級6例；綜合評估分組C組0例，D組38例。對照組40例，無脫落，男性30例，女性10 例；平均年齡（72.38±6.57）歲；平均病程（9.38±4.79）年；GOLD分組3級34例，4級6例；對照組綜合評估分組C組3例，D組37例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者依據(jù)《2015版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和指南的全球策略》均給予西醫(yī)常規(guī)治療，建議戒煙，予沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭，葛蘭素史克制藥公司）50/250 μg一吸，每日2次。治療組予以穴位真埋線治療，對照組予穴位假埋線治療，穴位選取雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、足三里、豐隆。操作方法：背部埋線時患者取俯臥位，下肢埋線時患者取仰臥位，暴露所選穴位，穴位局部常規(guī)消毒后，取由助手事先備好的一次性使用埋線針（上海雅泰醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格0.9 mm），于穴位處進(jìn)針，埋線操作（足三里、豐隆為垂直進(jìn)針，深度約為1 cm，以患者得氣感為準(zhǔn)；背部腧穴從穴位外0.5 cm處進(jìn)針，向脊柱方向斜刺，深度約0.5 cm，以患者得氣感為準(zhǔn)），拔出穿刺針，無菌3M貼外貼于穿刺點(diǎn)，并按壓止血10 s。真埋線組的埋線針內(nèi)置入一次性可吸收手術(shù)縫線1 mm（上海雅泰醫(yī)療器械有限公司）。兩組治療均每2周1次，連續(xù)3月，共6次，療程結(jié)束后繼續(xù)隨訪3月。

1.4 觀察項目 1）中醫(yī)證候臨床療效：依據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］：臨床癥候觀察主證項目：咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴、氣短，分別記分為 0，1，2，3 分。 次癥：鼻塞、流涕、納呆、腹脹、口干咽燥、口渴、自汗、易感冒、氣短，分別記分為 0，1，2，3 分。2）兩組慢性阻塞性肺疾病評分（CAT）比較。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)［3］。臨床控制：咳、痰、喘及肺部哮鳴音恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，其他客觀指標(biāo)基本正常。顯效：咳、痰、喘及肺部哮鳴音顯著減輕，但未恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，其他客觀指標(biāo)明顯改善。有效：咳、痰、喘及肺部哮鳴音有減輕，但程度不足顯效者，其他客觀指標(biāo)有改善。無效：咳、痰、喘及肺部哮鳴音無改變或加重，1月內(nèi)仍未恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，其他客觀指標(biāo)未見改善或反而加重。2）證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］。臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，95%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少不足30%。計算公式（尼莫地平法）為：［（治療前積分–治療后積分）÷治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）描述，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)描述或四分位數(shù)描述，計數(shù)資料用構(gòu)成比描述。采用統(tǒng)計學(xué)方法方差分析（符合正態(tài)分布）或秩和檢驗（不符合正態(tài)分布）分析觀察各組治療前后的變化。采用檢驗比較各組的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分總分與CAT評分比較 見表1。中醫(yī)證候積分總分治療組、對照組第3月測量與治療前比評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；治療組、對照組第6月測量與治療前評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CAT評分治療組與對照組的第3月、第6月測量與治療前評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分總分與CAT評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分總分與CAT評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 中醫(yī)證候積分 C A T評分治療組 治療前 5.5 4±1.3 4 2 7.0 5±6.3 4（n＝3 8） 治療后第 3個月 3.3 6±0.4 2*△ 1 9.3 2±9.0 2*△治療后第 6 個月 2.6 3±1.2 5 2 2.3 3±8.0 7*△對照組 治療前 5.5 3±1.5 6 2 8.9 9±5.6 1（n＝4 0） 治療后第 3 個月 4.5 8±1.6 9* 2 0.6 2±6.7 0*治療后第 6 個月 3.7 6±0.3 7 2 2.3 2±8.0 1*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)主證證候積分比較 見表2。治療組治療后咳嗽證候積分無改善（P>0.05），咯痰、喘息、哮鳴等證候積分均較治療前顯著降低（P<0.05）。對照組治療后咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴證候積分無顯著改善（P>0.05）。組間比較，治療后兩組咳嗽、咯痰、哮鳴等證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；喘息癥狀積分治療組低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)主證證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)主證證候積分比較（分，±s）

組別 時間治療組 治療前（n＝3 8） 治療后第 3 個月治療后第6個月咳嗽 咯痰 喘息 哮鳴1.1 6±0.7 0 0.9 3±0.9 8 1.2 3±0.8 1 0.5 6±0.2 6 0.9 3±0.6 9 0.5 3±0.5 7* 0.5 7±0.7 3*△ 0.3 6±0.2 9*0.8 3±0.4 7 0.5 1±0.1 9* 0.4 3±0.0 9*△ 0.3 3±0.1 9*對照組 治療前 1.2 8±0.6 8 1.2 8±0.9 2 1.2 1±0.7 9 0.7 2±0.5 8（n＝4 0）治療后第 3 個月 1.2 5±0.5 7 1.2 2±0.8 3 1.1 9±0.5 4 0.6 3±0.4 9治療后第 6 個月 0.8 8±0.1 4 0.9 9±0.6 0 1.0 3±0.5 6 0.6 0±0.1 4

2.4 兩組臨床療效比較 見表3。治療組較對照組治療后療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組中醫(yī)證候積分變化趨勢比較 見圖1，橫坐標(biāo)為測量時間，縱坐標(biāo)為邊際均值（是平均值），橫坐標(biāo)1表示在入組時測量兩組均值相等，具有可比性；橫坐標(biāo)2表示在治療3月后測量，顯示治療組證候積分總分較前下降，對照組證候積分總分較前升高，治療組優(yōu)于對照組；橫坐標(biāo)3表示在繼續(xù)隨訪第6月時，治療組證候積分總分較第3月測量略有升高，對照組證候積分總分較第3月測量持平，表示埋線治療有一定的后續(xù)效應(yīng)。圖2，橫坐標(biāo)為測量時間，縱坐標(biāo)為邊際均值（是平均值），橫坐標(biāo)1表示在入組時測量兩組均值，統(tǒng)計學(xué)分析具有可比性；橫坐標(biāo)2表示在治療3月后測量，顯示治療組CAT評分較前下降，對照組CAT分較前下降，治療組下降趨勢更為明顯，治療組優(yōu)于對照組；橫坐標(biāo)3表示在繼續(xù)隨訪第6月時，治療組CAT積分較第3月測量略有升高，對照組CAT積分較第3個月比較仍有下降趨勢，表示埋線治療有一定的后續(xù)效應(yīng)。

圖1 兩組中醫(yī)證候積分總分變化趨勢的輪廓圖

圖2 兩組CAT評分變化趨勢的輪廓圖

3 討 論

穴位埋線為“中醫(yī)外治法”的傳承［4］，經(jīng)過幾代人研究得到一種安全有效的方法［5］。清朝吳師機(jī)《理瀹駢文》記載“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥。所異者，法耳”，顧名思義，內(nèi)治與外治之法治病之理同源而論［6］。穴位埋線以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以整體為大局，掌握經(jīng)絡(luò)的分布及特點(diǎn)，辨證施治，達(dá)到臟腑病腧穴治的目的［7］。

埋線療法由針灸發(fā)展而來［8］。穴位埋線是一種復(fù)合性治療，針刺、放血皆具有刺激作用，刺激后機(jī)體釋放出某些特異性介質(zhì)，可提高人體的免疫功能、促進(jìn)局部的血液循環(huán)、加速炎癥吸收，進(jìn)一步達(dá)到控制疾病的目的［9］。埋線首先是針刺，因埋線針比一般的針灸使用的針要粗很多，刺入穴位時產(chǎn)生相應(yīng)的刺激要比普通針灸大，破皮時的疼痛感更加顯著，刺激神經(jīng)的傳導(dǎo)，更能喚醒穴位的功能，患者的酸脹感往往更加強(qiáng)烈，針灸所謂的“得氣”更加明顯。同時因埋線針的粗，刺破穴位時會有少許出血，出血量比普通針灸略多，有刺血效用，可改善穴位周圍微循環(huán)，有活血化瘀的作用［10］。

穴位埋線治療使用可吸收外科縫線對穴位產(chǎn)生持續(xù)、良性的刺激［11］，“瀉其有余、補(bǔ)其不足，陰陽平復(fù)”，調(diào)節(jié)臟腑功效，疏經(jīng)通絡(luò)，固本培元，起到化痰除濕、理氣平喘的功效，從而達(dá)到“深納而久留之，以治頑疾”的效果［12］。埋線是一個持續(xù)的刺激，埋線初期刺激較強(qiáng)，可以調(diào)整臟腑陰陽的偏亢部分，經(jīng)過緩慢釋放后，后期刺激減弱，可彌補(bǔ)臟腑陰陽之不足［13］。一柔一剛，剛?cè)嵯酀?jì)的刺激整個埋線及吸收過程，對臟腑進(jìn)行整體上的調(diào)節(jié)逐步達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。可吸收外科縫線埋入穴位后，經(jīng)過軟化、分解、液化、吸收的一個過程，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上解釋可以認(rèn)為是異性蛋白在人體內(nèi)產(chǎn)生的一種變態(tài)反應(yīng)，組織分泌出抗體來分解吸收的過程類似變態(tài)反應(yīng)，會產(chǎn)生氨基酸，故而可增加人體的免疫力［14］。

本次試驗結(jié)果顯示治療組、對照組治療后3月中醫(yī)證候積分總分較治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異，治療組、對照組結(jié)束后繼續(xù)隨訪3月中醫(yī)證候積分總分較治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組組間比較顯示治療組優(yōu)于對照組。對于主證的各項臨床癥狀的比較顯示治療組治療后6月咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴癥狀較治療前有統(tǒng)計學(xué)差異，而對照組無統(tǒng)計學(xué)差異；組間差值比較治療組與對照組喘息癥狀改變情況差值有統(tǒng)計學(xué)差異，治療組優(yōu)于對照組。本研究顯示，真假穴位埋線均能降低治療期間COPD肺腎兩虛、肺脾兩虛證的證候積分，對于隨訪期仍有改善趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義。中醫(yī)證候積分次癥各項涉及范圍較廣，本次僅討論了中醫(yī)證候積分的總分及主證的各項臨床癥狀，未能對次癥分進(jìn)行詳細(xì)的闡述，今后可進(jìn)一步分解比對埋線治療的次癥的具體效應(yīng)，可了解觀察期證候的具體方面的變化，從而調(diào)整整理方案，補(bǔ)其不足。

CAT評分包含活動耐量、外出心理、睡眠、胸悶的諸多臨床癥狀［15］，本次試驗通過CAT評分比較，實驗組、對照組治療后第3月、第6月CAT積分較治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異，兩組間比較顯示治療組優(yōu)于對照組。故而推測穴位埋線可降低COPD穩(wěn)定期患者的CAT分值，且有后續(xù)效應(yīng)，但從趨勢圖顯示，后續(xù)效應(yīng)呈減退趨勢。考慮埋線治療改善了證候積分，從而改善咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴等癥狀，但是中醫(yī)證候積分的后續(xù)作用顯示無統(tǒng)計學(xué)意義，故而考慮埋線治療可能對次癥方面的睡眠、胸悶、睡眠等作用更多，故而對CAT積分有后續(xù)作用，而假埋線組雖然沒有埋線，但是埋線針對穴位的刺激產(chǎn)生的正效應(yīng)也起到了作用。

穴位埋線治療對于COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛、肺脾兩虛證候有效，但其臨床機(jī)制尚不能完全明確［16］，需要更多的試驗來觀察總結(jié)。