從“心胃同治”論治下壁缺血性冠心病患者的療效觀察

么傳為 時 敏 睢 勇 虞 君 王翠娟

（山東中醫(yī)藥大學附屬聊城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 聊城 252000）

冠心病心絞痛屬中醫(yī)學“胸痹心痛”范疇，患者常伴有納呆、惡心，甚或嘔吐等消化道癥狀［1］?！鹅`樞·厥病》載“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”，認為胸痹心痛病雖病位在心，但其發(fā)病與五臟六腑受邪或臟腑功能失調(diào)有關(guān)。據(jù)此，筆者從“心胃同治”論點出發(fā)，運用經(jīng)方丹參飲加味治療下壁缺血性冠心?。ㄑ鰵鉁?、心胃不和證）的患者46例取得較好臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：冠心病心絞痛診斷參照《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷及治療指南2007》［2］與《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南2007》［3］；心電圖缺血定位參照《臨床心電圖學心肌梗死缺血部位心電圖定位》［4］；中醫(yī)胸痹心痛病診斷標準參照 《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導原則》擬定［5］；中醫(yī)證候“血瘀氣滯、心胃不和”診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學》［6］胸痹心痛病中“氣滯血瘀證”及《方劑學》［7］中丹參飲主證擬定。納入標準：符合上述診斷標準；年齡≥18周歲；知曉并同意接受觀察治療。排除標準：經(jīng)查實為急性心肌梗死或其他心臟疾病、重度心臟神經(jīng)冠能征、更年期綜合征、甲亢、頸椎病、膽心病、胃食管反流征導致的胸痛者；合并有肺肝腎臟器功能嚴重不全者；有嚴重的心功能不全 （NYHA分級Ⅲ級以上）者；合并重度高血壓者；合并有感染性疾病需要抗炎治療者；有嚴重的營養(yǎng)不良或代謝性疾病需要特殊治療者；妊娠及哺乳期婦女；腫瘤后期患者；有精神疾病或腦血管后遺癥患者存在交流障礙者。

1.2 臨床資料 選取山東中醫(yī)藥大學附屬聊城市中醫(yī)醫(yī)院心病科2014年7月至2016年8月住院診斷為冠心病心絞痛（心電圖提示下壁心肌缺血）且中醫(yī)辨證屬血瘀氣滯、心胃不和的患者76例，按隨機數(shù)字表法分為治療組46例與對照組30例。治療組男性25例，女性 21 例；年齡 52～70 歲，平均（61.20±5.90）歲；病程3～125個月，平均（38.90±3.70）個月。對照組男性18例，女性 12 例；年齡 55～75 歲，平均（63.40±6.10）歲；病程0.5～132個月，平均病程（48.10±3.50）個月。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組予冠心病的一般護理常規(guī)及基礎(chǔ)治療：休息，吸氧，低鹽低脂飲食；口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號J20130078）100 mg，每日1次，瑞舒伐他汀鈣片（阿斯利康制藥有限公司，批號J20120006）10 mg，每日1次，單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，批號H10940039）20 mg，每日2次；低分子肝素鈉（意大利阿爾法韋士曼制藥，批號H20090247）4250 U皮下注射，每12小時1次，連續(xù)5 d；注射用泮托拉唑 （杭州中美華東制藥有限公司，批號H19990166）42.3 mg入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，每日1次，連續(xù)5 d；注射用單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，批號H10980045）25 mg入50 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈微量泵入，每日1次；治療2周后評估病情及療效。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予丹參飲加味：丹參30 g，檀香10 g，砂仁 12 g，姜半夏 10 g，黃連 6 g，每日 1 劑，水煎200 mL，早晚餐后2 h溫服，治療2周后評估病情及療效。

1.4 觀察指標 分別觀察兩組患者治療前后血清超敏 C反應蛋白（hs-CRP）、超氧化物歧化酶（SOD）水平；治療前后復查血常規(guī)、肝腎功能、二便常規(guī)，記錄治療過程中的不良反應，觀察有無不良事件發(fā)生。

1.5 療效標準 依據(jù)文獻［8］擬定。1）臨床療效標準。顯效：胸悶、胸痛、納呆等主要癥狀明顯消失，心電圖回復正?；蜻_到大致正常，或（Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)）ST段、倒置T波回落>50%。有效：胸悶、胸痛癥狀發(fā)作頻率減少，程度減輕，納呆、腹脹等消化道癥狀明顯減輕，心電圖（Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)）ST-T有不同程度好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀無明顯改善，心電圖與治療前無明顯變化。加重：臨床主要癥狀及心電圖較治療前加重。2）中醫(yī)證候療效標準。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30%，<70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分無減少。3）心電圖療效標準。顯效：心電圖回復至“大致正常水平”或達到“正常心電圖”水平。有效：ST段的降低，以治療后回升0.05 mv以上，但未達到正常水平，在（Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)）倒置T波變淺（達25%以上），或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導阻滯改善。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：ST段較治療前降低0.05 mv以上，在（Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)）倒置T波加深（達25%以上），或直立的T波變平坦，平坦的T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律，房室或室內(nèi)傳導阻滯。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組臨床療效總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。治療組中醫(yī)證候療效總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組心電圖療效比較 見表3。治療組心電圖總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表3 兩組心電圖療效比較（n）

2.4 兩組治療前后血清hs-CRP、SOD水平比較 見表4。治療后對照組血清hs-CRP、SOD水平未改善（P>0.05），治療組血清hs-CRP、SOD水平改善顯著（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血清hs-CRP、SOD水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清hs-CRP、SOD水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

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2.5 不良反應 兩組患者治療后肝腎功能、血常規(guī)、二便常規(guī)未有明顯異常改變，兩組患者各有1例藥物治療改善不明顯，病情加重，進一步行介入治療外，無不良事件的發(fā)生。

3 討 論

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈在粥樣硬化、狹窄的病變基礎(chǔ)上，在炎癥刺激、痙攣、斑塊破裂等一系列因素參與下，導致心肌缺血缺氧而臨床表現(xiàn)出胸悶、胸痛、心慌等癥狀的疾病。迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟下后壁表面，下后壁心肌缺血時迷走神經(jīng)興奮引起胃腸反射，消化道癥狀見于下壁缺血而非前壁［9］，有1/3心絞痛患者早期有惡心、嘔吐和上腹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌的刺激和心排血量降低組織灌注不全有關(guān)［10］，臨床辨證可從“心胃同病”論治。

早在《素問·邪克》有“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。包絡(luò)者，心主之脈也，故獨無俞焉”。又《靈樞·經(jīng)脈》有“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦”，認為心臟通過經(jīng)脈加強了與其他臟腑之間的聯(lián)系，故心脈受邪，則三焦功能失常，見于脾胃則為運化失司，升降失常，而表現(xiàn)為納呆、腹脹，甚或惡心、嘔吐。

丹參飲方出《時方歌括》［7］，原方主治血瘀氣滯、心胃諸痛，臨床廣泛應用于治療冠心病、慢性胃病。方取丹參，性苦微寒，歸心、肝經(jīng)，降而行血，一方面可活血通脈、養(yǎng)血安神，另一方面，其性微寒，可瀉心火、涼血安神，是為君藥；檀香、砂仁味辛、芳香，善行中焦氣滯，是為臣；姜半夏一為降逆止嘔，另一方面化痰散結(jié)，此外《金匱要略》記載“補氣加半夏三兩”，認為半夏有補氣之效，是為佐；黃連苦寒，清熱解毒，善清心胃之火共為佐，有研究表明［11-12］心氣不足，致使熱、痰、瘀互結(jié)互促，熱毒損傷心絡(luò)，瘀毒致變，為本病纏綿難愈的根本，故本方加半夏、黃連以清熱解毒、化痰是為佐；方中甘草調(diào)和諸藥。本方氣血并治，以消為補，從而達到心胃同治的功效。李然等通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，丹參飲能縮小心肌梗死面積，降低血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）水平，從而對急性缺血心肌起到保護作用［13］。陳惠等通過統(tǒng)計相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，丹參飲有抗心肌纖維化、降低炎癥因子水平、降低心肌酶學的釋放、保護內(nèi)皮細胞、影響冠脈血流量及阻力，抗凝及保護心肌細胞、保護心臟超微結(jié)構(gòu)等功效［14-15］。

下壁缺血性冠心病患者多合并消化道癥狀，故臨床辨證當屬“心胃同病”。本研究采用經(jīng)方丹參飲加味治療下壁缺血性冠心病辨證屬“血瘀氣滯、心胃不和”的患者46例取得較好療效，不僅可有效改善患者臨床癥狀，改善心電圖，同時可以降低炎癥因子hs-CRP水平，提高SOD水平，從而有效干預炎癥反應在急性血管事件的進程，促進斑塊穩(wěn)定，改善心肌血供?，F(xiàn)代中醫(yī)提倡辨病辨證結(jié)合治療，對于不同部位心肌缺血，患者臨床癥狀有一定的差異性，合理運用經(jīng)方辨證施治，可顯著提高臨床療效。