針刺“四間穴”對腦梗死后手運動功能的影響

楊章輝 鄭 璐

（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310051；2.浙江省寧波市婦女兒童醫院，浙江 寧波 315031）

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見的類型，約占70%～80%［1］。臨床上，腦梗死后會留有不同程度的肢體運動功能障礙，而對日常生活影響最大的是上肢和手功能的運動障礙。有研究顯示［2］，即使經過康復治療，也有近2/3的腦梗死患者手功能仍存在障礙，這嚴重影響了患者的生活能力和生存質量。筆者采用針刺“四間穴”治療腦梗死后手運動功能障礙，取得較滿意的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：腦梗死診斷標準參照中華醫學會神經病學分會2014年制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］的診斷標準，并經顱腦CT或MRI確診。2）納入標準：符合腦梗死西醫診斷標準；首次發??；可接受指令完成動作；病程3～6個月；依從性好，自愿參加本研究，本人或被授權人簽署知情同意書。3）排除標準：有合并心、肝、肺、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病者；有嚴重關節炎或有其他運動功能障礙疾病而影響測試者；存在認知障礙等不能主動配合實驗者；正在參與其他臨床試驗者。4）剔除標準：不配合治療者；不依從設計方案規定，私自服用或采取影響實驗結果的其他治療藥物或手段者；實驗期間發生嚴重不良事件，出現影響繼續試驗的嚴重并發癥者；沒有完成整個療程而自行退出者。本試驗經醫院倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年3月浙江省中醫院康復科住院部腦梗死后手運動功能障礙患者64例，遵循隨機、對照的臨床研究技術要求及相關疾病臨床研究指導原則，按隨機數字表法分為對照組與治療組各32例。治療過程中對照組因腦梗死再發脫落1例，治療組因對治療的疼痛不耐受剔除2例。最終實際納入統計分析的受試者61例，其中治療組30例，對照組31例。治療組男性18例，女性12例；年齡49～84 歲，平均（69.33±8.78）歲；病程 99～134 d，平均（119.50±8.09） d；Fugl-Meyer評定量表 （FMA） 評分（2.50±1.11）分。對照組男性16例，女性 15例；年齡47～83 歲，平均（70.43±8.14）歲；病程 107～128 d，平均（116.63±6.35） d；FMA 評分（2.42±1.120）分。兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均接受神經內科常規治療。1）對照組先予常規辨證針刺治療，后予常規康復治療。常規針刺治療依照全國高等中醫藥院校規劃教材 （第9版）《針灸學》［4］。常規康復治療包括 Bobath療法和功能性電刺激。治療組在對照組的基礎上增加針刺“四間穴”治療。四間穴定位：在手背面，第1～5掌骨，每相鄰兩個掌骨之間近腕側端的凹陷中，共4穴。具體操作：患者取仰臥位，常規消毒后，采用單手進針法，直刺0.5寸后，行提插手法以得氣（以患者屈曲手指痙攣完全緩解，手指伸直為度）。得氣后，分別于 10 min、20 min、起針時行快速捻轉法，180～200 r/min，每次每穴1 min，共3次，留針30 min起針。若行提插手法后屈曲手指未完全緩解，醫者可在行針時，以未持針手將患手從近端向遠端柔和緩慢地伸直。若進針時出現麻、痛等感覺，退出針體，調整方向再進針。若進針時患者的腕關節出現屈曲聳起，應停止進針，上下按摩患側小臂內側肌肉，使腕關節緩慢放松后再進針，不可強行按壓。兩組均每日1次，每周5次，1個月為1個療程，共2個療程。

1.4 觀察指標 1）觀察周期為2個月，分別于治療前、首次針刺后（起針后即刻）、1個療程后（末次治療前）、2個療程后（末次治療前）進行評價。以首次針刺后與治療前的療效比較來評價針刺的即刻療效，以1個療程后與治療前的療效組內比較來評價治療1個月的療效，以2個療程后分別與治療前、1個療程后組內比較來評價治療2個月的療效。2）觀察指標運用FMA量表（手功能部分）對治療前后手部運動功能進行綜合評定，共7項，每項最高分2分，最高總分14分。3）對組內和組間進行治療前后療效的比較。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組FMA評分比較見表1。與本組治療前比較，在首次針刺后，兩組FMA評分均無明顯差異 （P>0.05）；在治療1個療程后，治療組評分差異有顯著性意義（P<0.01），而對照組無改善（P>0.05）；在治療 2個療程后，兩組評分差異均有統計學意義（P<0.01）。在治療2個療程后與本組治療1個療程后組內比較，兩組評分差異均有統計學意義 （P<0.01）。兩組FMA評分組間比較，在首次針刺后，組間差異無統計學意義（P>0.05）；在治療1個療程、2個療程后，組間差異有統計學意義（P<0.01）。

表1 兩組FMA評分比較（分，±s）

表1 兩組FMA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與 1 個療程后比較，●●P＜0.01；組間比較，△△P＜0.01

組 別 1個療程 2個療程治療組 3.0 3±1.2 2**△△ 3.6 3±1.4 5**●●△△對照組 2.4 2±1.2 6 2.7 4±1.2 1**●●n 3 0 3 1治療前 首次針刺后2.5 0±1.1 1 2.5 0±1.1 1 2.4 2±1.1 2 2.4 2±1.1 2

3 討 論

目前，腦卒中已成為世界上第二大死亡原因和第1大致殘疾病，據統計，在全球3000萬腦卒中患者中，我國約占1/3，發病率位居世界首位［5］。而在腦梗死幸存者中，有高達80%的患者留有不同程度的肢體運動功能障礙［6］。 有研究發現［7］，腦梗死后約有 3/4 以上的患者遺留不同程度的運動功能障礙，尤其是手部運動功能障礙，重度致殘者約占10%以上。因此，如何改善腦梗死后手運動功能障礙是目前亟待解決的醫學和社會問題。

本研究結果顯示，根據手部FMA量表評價手部運動功能，兩種治療手段均不能使患手的運動功能得到即刻提高。但在治療1個療程后，治療組評分較本組治療前顯著增加，而對照組無明顯改善。在治療2個療程后，兩組評分均較本組治療前、治療1個療程后顯著增加，且治療組明顯優于對照組。

目前對腦梗死后肢體痙攣的發生機制尚不明確、統一，多數認為與亢進的牽張反射有關。有研究顯示，牽張反射主要受α和γ兩種運動神經元控制［8］，α和γ運動神經元可通過γ環路影響骨骼肌的收縮反應。腦梗死患者的上運動神經元損害后，對下級神經的調控能力減弱，引起γ環路興奮性增強，使其支配的梭內肌緊張度增加，使患側肢體肌張力增高，失去對隨意運動的控制能力，表現為以痙攣為基礎的異常運動模式［9］。另外，腦梗死后肢體痙攣還與一些神經遞質有關，如γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸、去甲腎上腺素等，當第1種遞質相對或絕對減少，而第2種遞質相對或絕對增多時，腦梗死患者會出現痙攣或痙攣狀態加重［10］。金榮疆等研究發現針刺使得神經組織中GABA-β受體的作用增強，提高了其抑制作用，降低了α運動神經元的興奮性，從而緩解了大鼠的肢體痙攣［11］。西醫目前主要通過藥物來抑制過強的脊髓反射從而降低肌張力，如口服巴氯芬。巴氯芬能有效抑制興奮性遞質傳導，從而使得骨骼肌松弛，但是治療劑量大，易損傷患者肝腎功能；鞘內注射巴氯芬，效果要優于口服巴氯芬，甚至要優于手術［12］，但存在感染、腦膜炎等并發癥的風險，且藥物過量輕者可出現肌無力及短暫昏睡，重者可出現呼吸抑制及昏迷［13］。又如注射藥物A型肉毒毒素，能在一定時間內降低患者的肌張力，使患者能進行有效功能鍛煉，但并不能治療痙攣，而且對手功能的恢復沒有任何幫助，且有不良反應的潛在風險［14］。

中醫學對腦梗死后痙攣早有認識，早在春秋戰國時期的《黃帝內經》中就有記載，“病在筋，筋攣節痛，不可行，名曰筋痹”，將痙攣劃歸到中醫學“筋痹”“筋病”等范疇。其病因病機為陰陽失調、陽緩陰急，筋失濡養所致。在治療上，中醫多以激發陽經陽氣，濡養陰經氣血，從而達到平衡陰陽，調和經脈的功效。

本研究選取“四間穴”治療腦梗死后手指痙攣后手運動功能障礙，從經絡腧穴論“四間穴”位于手背，有手陽明、少陽、太陽經循行經過。“四間穴”近四肢末端，是陰經與陽經經氣的相互交匯之所，是各經經氣開始流動，由小變大，逐漸充盛的地方［4］。針刺此處，可使經氣流通加速，從而調和陰陽，起到事半功倍之效。從經驗上看，四間穴”為經驗穴，用于治療手指痙攣時，發現針刺得氣后可使相應屈曲的手指即刻完全伸直，肌張力幾乎完全消失，手指關節被動活動度明顯增加，痙攣狀態顯著改善。雖然出針后，手指逐漸恢復之前的痙攣狀態，但是經過反復持續的治療，手指的伸直狀態保持時間逐漸變長，手部運動功能得到改善，痙攣狀態明顯改善。這可能與針刺的刺激量-效應關系有關［15］。從解剖上看，針刺“四間穴”達到手指屈肌的刺激量［16］時，刺激“四間穴”下的拇長伸肌腱、指伸肌腱、小指伸肌腱等，可形成拮抗的力，緩解手指痙攣，重建手指功能，改善手指運動功能。

綜上所述，針刺“四間穴”可以降低手部屈肌痙攣，改善手部運動功能。