平樂外用5號方聯合秋水仙堿治療急性痛風性關節炎（濕熱蘊結證）的臨床觀察

范華雨 楊 鑫 張向東 曹向陽

（河南省洛陽正骨醫院，河南省骨科醫院，河南 鄭州 450000）

痛風性關節炎（GA）是由于嘌呤代謝紊亂，導致機體血中尿酸升高而沉積于關節軟骨、關節囊、滑膜等關節部位引起的急性風濕樣病變［1］，發病患者多為中老年男性，其發作部位可涉及多個關節，尤以第一跖趾關節多發。因現在生活水平進一步提高，高嘌呤食物如海鮮等攝入增多，故其發病率大為提高［2-3］，又因其急性期往往疼痛較為劇烈，而絕大多數解熱鎮痛藥其副作用使患者往往難以忍受，故如何快速有效地緩解其疼痛等癥狀成為臨床一個難題。筆者采用平樂外用5號方聯合秋水仙堿口服治療急性GA（濕熱蘊結證）。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參照1977年美國風濕病學會制訂的急性GA診斷標準［4］；中醫診斷標準根據中華人民共和國中醫藥行業標準中的痛風病的中醫分型［5］中濕熱蘊結型診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準；年齡26～64歲；入院前無任何治療，發病72 h以內收入本院；依從性高，已簽署治療知情同意書。排除標準：妊娠和哺乳期的婦女；有明顯的活動性消化道潰瘍者；其他嚴重的重大臟器的疾病者；由腎臟疾病等繼發的痛風性關節炎者；有精神疾病等依從性差，不能服從治療及按規定用藥的患者。脫落標準：因出現嚴重胃腸道反應如劇烈嘔吐等不良反應而未能完成既定治療方案者。本試驗經醫院倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 選取于2016年10月至2017年6月收入本院的76名患者。根據其就診序列號重新編排通過查隨機數字表法將患者隨機分為治療組與對照組各38例。治療組男性34例，女性4例；平均年齡（39.60±11.40）歲；單關節發病者28例，2個及以上關節發病者10例。對照組男性36例，女性2例；平均年齡（40.70±9.20）歲；單關節發病者30例，2個及以上關節發病者8例。本研究所納入的研究對象中有5例患者因嚴重胃腸道反應而未完成療程治療脫落，其中治療組脫落2例，對照組脫落3例，停藥后給予糖皮質激素類藥物治療，余患者均完成了療程治療。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均進行非藥物基礎治療，主要包括：調整生活方式和飲食結構，嚴格限制飲食中的嘌呤含量高的食物；禁止飲酒（包括啤酒等）；大量飲水（每日2000 mL以上）并保持每日尿量在2000 mL以上；避免劇烈運動或受涼；控制體質量；伴有高血壓、高血糖、高血脂的患者則繼續進行其相應內科治療［6］。對照組采用秋水仙堿口服（滇虹藥業集團玉溪生物制藥有限公司，國藥準字 H53021904），首劑量 1 mg，急性期以每1～2小時服0.5～1 mg，直至關節癥狀緩解，或出現腹瀉或嘔吐，達到治療量一般為3～5 mg，24 h內不宜超過6 mg，停服72 h后1日量為0.5～1.5 mg維持，分次服用，共7 d。治療組在對照組的基礎上使用平樂外用5號方［由河南省洛正制藥廠制劑科調配生產的平樂外用5號方 （成品膏劑），方內主要包含黃芪、秦艽、當歸、續斷、牡丹皮、防己、柴胡、姜黃、茜草、桑寄生、萆薢、川牛膝、甘草等］外敷，每日1次，每次外敷時間不少于12 h。

1.4 觀察指標 1）病變關節疼痛評價采用視覺模擬量表（VAS）評分，分別記錄治療的 0、1、3、5、7 d 的 VAS評分。 2）關節腫脹評分［7］：0 分為皮膚紋理、骨突無改變，關節無積液；1分為皮膚紋理變淺、附近骨突清晰可見，關節積液少量；2分為皮膚紋理基本消失，腫脹與骨突相平，骨突標志不明顯，關節積液中等；3分為皮膚紋理完全消失，腫脹高出骨突，骨突標志消失，關節積液多，影響功能活動。3）關節活動功能［7］：關節活動無障礙，0分；活動受限，但仍可從事正常活動為1分；活動明顯受限，不能從事一般活動，但能生活自理為2分；活動時疼痛難忍，臥床，生活不能自理為3分。

1.5 療效標準 參考相關標準中的痛風病療效評定［5］。治愈：癥狀消失，實驗室檢查正常。好轉：關節腫脹消減，疼痛緩解，實驗室檢查有改善。未愈：癥狀及實驗室檢查無變化。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 見表2。兩組治療1、3、5、7 d后VAS疼痛評分均逐步下降，而治療組的下降幅度明顯大于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療3 d 治療5 d 治療7 d治療組 3 6 4.2 8±0.6 6*△ 2.4 4±0.5 0*△ 1.3 9±0.5 0*△對照組 3 5 4.7 4±0.4 4* 2.8 3±0.6 2* 1.8 9±0.4 7*治療前 治療1 d 8.6 7±0.5 9 6.4 7±0.5 1*△8.6 0±0.5 0 6.8 0±0.5 3*

2.3 兩組治療前后關節腫脹和關節活動評分比較見表3。兩組治療前后關節腫脹和關節活動評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），而治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后關節腫脹和活動評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后關節腫脹和活動評分比較（分，±s）

組 別 時間 關節腫脹 關節活動治療組 治療前 2.7 0±0.4 7 2.6 7±0.4 8（n＝3 6） 治療后 0.5 8±0.5 0*△ 0.4 2±0.5 0*△對照組 治療前 2.6 8±0.4 8 2.6 3±0.4 9（n＝3 5） 治療后 0.8 6±0.3 6* 0.7 4±0.4 4*

3 討 論

急性GA其發病機理主要是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少致使尿酸鹽（MSU）沉積在關節軟骨、滑膜和其他組織，往往導致關節軟骨退變、滑膜增生等病理改變。隨著生活水平的大幅度提高，高嘌呤食物如海鮮、動物內臟等越來越多地被人們所食用，所以急性GA發病率也在逐年提高。其首發癥狀往往是關節的急性炎癥，其表現一般為紅腫熱痛，其中尤以劇烈疼痛為最初始癥狀，也是促使患者就醫的主要因素［8］。急性GA其疼痛發作時呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣劇痛，并且進行性加劇，一般均伴有關節的紅腫和灼熱［9］。所以對于其發病初期，亟須解決患者的疼痛問題。目前根據指南推薦該病治療方案首選的是秋水仙堿（或）聯合非甾體消炎藥，若患者未能耐受秋水仙堿或秋水仙堿無法控制病情的情況下需考慮采用糖皮質激素進一步治療，故秋水仙堿現仍作為一線藥物而應用于臨床治療中［10-11］。其減輕GA的炎性癥狀，對于炎性表現有直接或間接的治療作用。

中醫學認為急性GA屬于“痹證”的范疇，最初見于《金匱要略·中風歷節病篇》所載的歷節病，其描述為“疼痛如掣”“腳腫如脫”“歷節疼，不可屈伸”，這和今日所言急性GA癥狀極為相似。《醫學傳燈·痛風》云“痛風者，遍身骨節走注疼痛也，謂之白虎歷節風，乃血氣風濕痰水為之也，或勞力之后感受外邪，或酒色醉臨當風取涼，或臥濕地，或傷陰雨，皆能釀成此癥”。古人認為其發病以痰、寒、濕、熱等多種病邪合而為病，而過食肥甘厚膩及酒食、素體本虛等因素又加重其病情變化，其中醫證型共有濕熱蘊結、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛4種證型，而其中又以濕熱蘊結證為主［12］。多認為其以濕為主，而濕易化熱，濕熱內郁易成瘀［13］，故治法主要祛濕清熱為主。清代名醫吳師機指出“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳”，故中藥的外用也是一種重要途徑［14］。在平樂外用5號方中秦艽為君藥，其功效為祛風濕、清熱、通絡止痛［15］，通過清利濕熱以祛除濕熱病邪，又能通絡利關節改善關節活動，其止痛作用又能緩解其疼痛癥狀；臣以萆薢祛風濕，通絡止痛而佐助秦艽之功，又取當歸、牡丹皮、茜草活血通瘀之功而止痛消腫，綜合全方共奏祛濕清熱、通絡止痛之功。現代藥理學研究表明秦艽提取物對痛風大鼠模型的有調血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β、白細胞介素、前列腺素E2和基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平的作用，從而改善大鼠關節腫脹癥狀［16］；而林清等又通過實驗進一步證實了秦艽提取物的鎮痛作用［17］。結合現代西醫藥理學研究可以進一步證實平樂外用5號方的臨床有效性，而外敷經皮給藥又減輕了需解熱鎮痛藥輔助治療時對胃腸道刺激，發揮了中醫藥治療的優勢。

秋水仙堿口服聯合平樂外用5號方這一治療方案的明顯優勢在于其止痛作用迅速，臨床起效較快，可以更加符合患者及臨床需求，而在消除腫脹及恢復關節活動度方面又可以明顯發揮中醫藥治療的優勢。綜上所述，該治療方案更加符合臨床治療的需要。