自擬解毒通絡湯聯合糖皮質激素治療亞急性甲狀腺炎的臨床觀察

金斌斌 張炳才 戴盛鋒

（浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院，浙江 溫州 325000）

亞急性甲狀腺炎（SAT）亦可稱之為DeQuervain甲狀腺炎，其發病率約可占到臨床中全部甲狀腺類疾病總數的5%左右，同時SAT臨床變化較為復雜，極易造成誤診與漏診，并容易復發［1］。而目前研究發現SAT患者在發病前常有上呼吸道感染史，且其發病常與季節變動有關，并具有一定的流行性，同時亦有研究發現，SAT患者的血清之中往往會存在某些病毒抗體，其中以Coxsackievirus抗體最為多見［2］。而大多數患有SAT的患者起病均較為急驟，常伴有患處甲狀腺部位的疼痛及全身性炎癥反應為特征的癥狀，所以就現階段的西醫常規臨床治療來說，一般均是以糖皮質激素（GC）為主，雖然其療效較為迅速，但仍存在長期應用容易引發失眠、胃腸道不適、潰瘍、代謝異常等一系列不良反應的情況［3］。而中醫學中，SAT一般可歸結在“癭病”的范疇。由于本病一般均存在熱邪之基礎，無論是外感熱邪，還是內傷化熱，所以一般均可歸類于熱毒壅盛證，同時可伴有氣郁、血瘀、陰虛、痰凝等表現，是典型的虛實夾雜之證，所以其中醫治法應遵循“標本兼治”的治療原則［4］。基于以上多種原因，筆者開展了自擬解毒通絡湯聯合GC治療SAT療效觀察的研究，旨在探討此種療法對于本病治療的可行性及安全性，為其高危因素的預防與治療提供新的思路與方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參照《實用內科學（第 15 版）》［5］及《中國甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺炎》［6］對于SAT的診斷標準；中醫診斷標準參照《中醫內科學（新2版）》［7］對于熱毒壅盛證之癭病的診斷標準。納入標準：切合于相應的診斷及辨證標準；入院時經甲狀腺吸131I率、B超、ESR等輔助檢查，得到確診；患者年齡≥18周歲，且生命體征穩定；近段時間內未曾應用影響實驗的藥物；本試驗經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。排除標準：妊娠或哺乳期的婦女；合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態異常者；合并有嚴重臟器功能衰竭者；過敏性體質或多種藥物過敏者；治療期間未按規定進行治療者。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2017年8月就診于本院內分泌科的SAT患者共74例，按就診順序編號、分配選取的隨機數字，再按隨機數字表法隨機分為聯合組與基礎組各37例。其中聯合組男性8例，女性 29 例；年齡 23～56 歲，平均（33.94±9.47）歲；病程 1～45 d，平均（21.32±6.52） d；入院時血沉（ESR）平均值為（51.74±15.48）mm/h；首次發病23例，再次復發 14例；上呼吸道感染病史27例，單側甲狀腺病變32例，雙側甲狀腺病變5例。西醫組男性9例，女性28例；年齡 21～55 歲，平均（34.62±10.28）歲；病程 1～49 d，平均（22.58±6.97） d； 入院時 ESR 平均值 （53.26±16.33）mm/h；首次發病22例，再次復發15例；上呼吸道感染病史28例，單側甲狀腺病變31例，雙側甲狀腺病變6例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 西醫組參照《中國甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺炎》［6］給予治療。 1）基礎治療：對患者飲食起居與節律運動進行嚴格的控制，且需要經由過敏原篩查來確定過敏物質，以避免機體與之發生任何接觸而導致再次發生過敏反應。2）藥物治療：給予患者口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司生產，國藥準字H33021207），其初始劑量一般為30 mg/d，分3次服用，并在經過7 d治療后，可根據患者的具體癥狀酌情減量服用，直至減少到5 mg/d的維持劑量為止，并進行為期30 d的維持性治療。3）對癥治療：可根據患者甲狀腺功能的具體情況，給予促進或抑制的藥物來調節其功能。聯合組在除西醫組的治療外，增加自擬解毒通絡湯：牛蒡子10 g，金銀花12 g，連翹12 g，法半夏5 g，昆布 10 g，柴胡 10 g，陳皮 12 g，桃仁 5 g，紅花 10 g，生地黃10 g，麥冬10 g，甘草5 g。上述中藥浸泡2 h后煎煮濃縮后取湯100 mL，早晚各50 mL口服。且本組全部病例需在急性治療期過后停用GC，在其恢復期單以口服中藥湯劑進行為期30 d的維持性治療。兩組患者的急性期治療均以7 d為1個療程，共治療2個療程；而恢復期維持性治療均以30 d為1個療程；在治療前及各療程完成后觀察臨床癥狀記錄結果，隨訪并建立檔案。

1.4 觀察指標 1）監測患者的生命體征。2）臨床甲狀腺功能的相關生化指標：促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺球蛋白（HTG）、血清促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。臨床癥狀改善時間；不良反應及復發率情況；血、尿、便常規檢查等安全性指標的變化，對SAT患者經治療后的恢復情況及對相關生化指標的影響。

1.5 療效標準 1）西醫臨床療效［8］。治愈：甲狀腺完全恢復正常，T3、T4、TSH等相關理化檢查結果恢復正常水平。好轉：甲狀腺的腫脹與疼痛均有所減輕，T3、T4、TSH等相關理化檢查結果均有所恢復。無效：甲狀腺的腫脹與疼痛均未見緩解，T3、T4、TSH等相關理化檢查結果均未見改善。2）中醫證候療效［9］。顯效：癥狀與體征積分減少≥70%。有效：癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀與體征積分減少不足30%。1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料結果以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組急性期各時間段甲狀腺功能相關生化指標比較 見表1。在完成全部療程的治療后，兩組TSH、FT3、FT4、HTG、TRAb、TPOAb 較治療前均有顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），聯合組改善程度更為顯著（P＜0.05）。

表1 兩組急性期各時間段甲狀腺功能相關生化指標比較（±s）

表1 兩組急性期各時間段甲狀腺功能相關生化指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與西醫組治療后比較，△P＜0.05。下同。

T R A b（I U/L）T P O A b（I U/m L）0.6 5±0.2 7 4 7.6 9±2 1.3 8 0.4 8±0.1 9 3 4.2 6±1 3.7 4 0.3 3±0.1 2**△ 1 7.4 2±6.5 4**△西醫組 治療前 0.9 1±0.5 9 1 3.1 5±5.6 7 4 0.8 2±9.5 2 1 5 7.3 1±7 7.4 6 0.6 7±0.3 1 4 5.8 3±1 9.8 2（n＝3 7）第 1療程 1.4 3±0.7 2 1 0.5 8±4.2 1 3 4.2 6±7.1 8 1 2 7.4 2±6 1.5 9 0.5 6±0.2 3 3 9.5 8±1 5.7 1第 2療程 1.8 6±0.5 4* 7.9 4±3.1 9* 2 6.7 9±5.2 9* 1 0 3.5 8±3 9.1 5* 0.4 5±0.1 7* 2 7.2 5±1 1.4 3*組別 時間聯合組 治療前（n＝3 7）第 1療程第2療程T S H（η I U/m L）F T 3（p m o l/L） F T 4（p m o l/L）0.9 5±0.5 7 1 2.7 4±5.4 2 4 1.4 7±9.3 7 1.8 7±0.6 8 8.2 6±3.5 2 2 9.4 8±6.4 8 2.7 1±0.4 4**△ 5.0 7±1.8 4**△ 1 8.5 7±3.7 1**△H T G（n g/m L）1 5 3.4 2±7 6.3 7 1 1 4.5 3±5 3.4 8 7 1.6 5±2 4.5 7**△

2.2 兩組西醫療效比較 見表2。聯合組治愈率高于西醫組（P＜0.05）。

表2 兩組西醫療效比較n（%）

2.3 兩組中醫證候療效比較 見表3。聯合組總有效率、顯效率均高于西醫組（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組中醫證候療效比較（n）

2.4 兩組急性期臨床癥狀改善時間比較 見表4。聯合組疼痛消失時間、腫脹消失時間、ESR恢復正常時間、體溫恢復正常時間均早于西醫組（P＜0.05）。

表4 兩組急性期臨床癥狀改善時間比較（d，±s）

表4 兩組急性期臨床癥狀改善時間比較（d，±s）

組 別 E S R恢復正常時間 體溫恢復正常時間聯合組 1 6.5 4±2.9 6△ 3 1.4 7±9.2 3△西醫組 2 2.7 1±8.4 4 4 3.1 2±1 5.6 3 n 3 7 3 7疼痛消失時間 腫脹消失時間7.5 8±3.2 6△ 1 2.1 7±5.2 5△1 1.8 4±7.3 4 1 7.4 6±9.3 9

2.5 兩組各治療階段不良反應及復發率比較 見表5，表6。在兩組患者整個治療過程中，未見嚴重不良反應情況。在急性期治療過程中，兩組患者失眠、惡心嘔吐、皮膚紅疹等不良反應總發生率差異無統計學意義（P>0.05）；在恢復期治療過程中，聯合組失眠、惡心嘔吐、皮膚紅疹等不良反應總發生率低于西醫組（P＜0.01）；治療后總復發率方面，聯合組低于西醫組（P＜0.05）。

表5 兩組急性期不良反應比較［n（%）］

表6 兩組恢復期不良反應及復發率比較［n（%）］

3 討 論

SAT又可稱之為病毒性甲狀腺炎，臨床上多呈多樣性與復雜性的表現，極易造成誤診與漏診，從而延誤最佳治療時機，而一般認為SAT的病因多與Influenza virus、Adenovirus、Coxsachievirus、Mumps virus 等 病 毒的感染密切相關，發病前多數患者會存在上呼吸道感染的先驅癥狀［10］，同時本項研究也證明了這一觀點。而導致患有SAT的患者發生局部癥狀 （腫大與疼痛）與全身癥狀（發熱）的原因，主要是由于某種病毒的感染使正常的甲狀腺濾泡結構損壞，從而進一步使正常的甲狀腺組織被巨噬細胞浸潤所致［11］。而潑尼松作為一種高效抗炎、抗過敏的GC類藥物，能夠通過調節免疫功能，來抑制炎性介質的釋放，從而阻止抗原與抗體相結合的過程，最終來達到降溫、抗炎、抗毒等作用［12］。但由于GC類藥物存在長期或大劑量應用容易引發失眠、潰瘍、代謝異常等不良反應，且小劑量應用治療效果不理想等問題，給患者的治療及預后帶來一定程度的負面影響［13］，因此怎樣提高此類患者的治愈率，并降低其不良反應率與復發率就成為中西醫結合治療方式是否有臨床實用價值的關鍵，而在本項實驗研究中，運用中藥治療的聯合組患者，無論是在相關生化指標與臨床癥狀改善時間的比較上，還是在西醫臨床療效與中醫證候療效的比較上抑或是在不良反應發生情況與復發情況的比較上，均優于基礎組患者，充分證明了此種治療方式在臨床應用時的價值。

中醫學認為，SAT可歸屬于“癭病”的范疇，而“癭”之病名最早被記載于《莊子·德充符》之中，且歷代醫家對其病因病機均論述頗為詳盡，一般認為多是由于情志內傷、飲食不節、水土不服等因素錯雜相合而成［7］。但現代醫學所述之SAT，無論外感所致抑或是內傷所致，一般均會存在熱邪之基礎，所以患者多屬熱毒壅盛證，其病機主要是由于外感之風溫邪熱之氣，循經侵襲而入，其火熱之力可煉液為痰，痰液停聚而阻閉氣機，氣郁日久而化熱，迫使氣、血、痰等壅結于頸前而發為癭病［14］。同時由于SAT患者的整體恢復時間往往較長，所以其急性期與恢復期的治療方案均顯得尤為重要，且由于長期的恢復過程，使SAT患者一般均會伴有一定程度的氣郁、血瘀、陰虛、痰凝等表現，這也是導致其表現為高復發率的根本原因［15］。所以筆者認為熱毒壅盛型癭病一般均屬于虛實夾雜之證，其治法應從扶正與祛邪兩方面著手，扶正是指以健脾化痰、行氣活血、滋陰降火為主扶助正氣，而祛邪是指以疏風清熱、化痰消癭、通絡止痛為主祛邪外出，兩者并用并重，以達到標本兼治之效。

在自擬解毒通絡湯的組成上，以牛蒡子為君藥，其藥性辛散苦泄，從而在其升散之中兼有清降之能，即可疏散風熱，又可祛痰消腫；以金銀花與連翹為臣藥，既能增強君藥疏風清熱之力，又能解毒利咽；以法半夏、昆布、柴胡、陳皮、桃仁、紅花、生地黃、麥冬為使藥，半夏與昆布有祛痰消癭散結之效，柴胡與陳皮有行氣解郁、健脾化痰之效，桃仁與紅花有活血化瘀之效，生地黃與麥冬有滋陰降火之效；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調和諸藥之藥效［15］。上述中藥聯合使用共奏疏風清熱、化痰消癭、通絡止痛、健脾化痰、行氣活血、滋陰降火之功。

綜上所述，聯合組的治療方式更適用于患有SAT的患者，但此種治療方式也存在著諸如中醫辨證標準各異，中藥劑量標準不一，中藥化學成分復雜等問題，中醫學博大精深，繼承創新與研究探索是吾輩醫者需要堅持不懈的追求。