中藥十八反甘草組同方配伍規律

郭猛 崔娜 王偉

（中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京 102600）

中藥配伍禁忌是指臨床組方用藥時，“十八反”“十九畏”等禁忌藥物不宜合用。如果配伍不當，會導致副作用增強，或毒性作用增強的現象。中藥配伍禁忌“反藥”有關的文獻記載，最早見于我國最早的本草著作《神農本草經》中，“當用相須相使者良，勿用相反者”［1］。“十八反”作為中藥配伍禁忌的主要內容起始于金元時期以后，該術語最早見于張子和《儒門事親》的十八反歌中，列述了3組相反藥［2］，分別為烏頭組、甘草組和藜蘆組。中藥“十八反”雖為配伍禁忌，但無論是古代醫家還是近代臨床，均有十八反藥組同用情況發生。其中尤以甘草組十八反藥組臨床應用情況居多。“十八反”甘草藥組，由甘草和甘遂、海藻、大戟、芫花五味中藥構成。為了系統理清“十八反”甘草組在古今的臨床運用情況，本研究考察了古代中醫方劑中關于“十八反”甘草組的具體應用情況，以及“十八反”在近代的臨床應用、毒理研究，以期對“十八反”甘草藥組臨床應用和現代中藥的研發提供一定的思路。

1 “十八反”甘草組在古今的臨床應用情況及規律分析

“十八反”雖然作為中藥配伍禁忌的主要內容，但在古代各醫家臨床醫案中均可以看到相應的應用。古代醫家遣方用藥中應用“十八反”藥對配伍治療的例證并不鮮見。關于“十八反”同方配伍應用，雖然歷代醫家的爭議很大。但是其卓越的臨床療效，不得不讓我們思考十八反在臨床應用中的合理性。

本次研究以中藥方劑數據庫中所收入96592首方劑為對象，從歷代方劑中檢索出含“十八反”甘草組藥對同方配伍的方劑共240次。數據分析見表1“十八反”甘草組同方配伍頻次和表2含“十八反”甘草組中藥的古代代表方劑。

表1 “十八反”甘草組同方配伍頻次

表2 含“十八反”甘草組中藥的古代代表方劑

分析“十八反”中藥的古代代表方劑，我們可以知道在歷代方書中“十八反”同方配伍的記載并不稀少，甚至比較普遍。從漢代醫圣張仲景的《金匱要略》，到唐代藥王孫思邈的《千金方》《千金要方》《備急千金要方》，以及金元四大家張從正、李東垣的著作中，都可以看到“十八反”甘草組臨床應用的身影。將“十八反”甘草組同方配伍的方劑240次進行歸類，結果可見“十八反”同方配伍的方劑主要的臨床應用在病機復雜的沉疴痼疾方面，主治病證主要包括瘰疬癭瘤、痰涎喘嗽等方面。

如表2，我們可以看到，歷代醫家在治療瘰疬、癭瘤馬刀等病證上，都有一定的相似性。雖然選方不同，但是都不約而同地選擇了“十八反”中藥組的海藻、甘草兩味中藥。如《醫宗金鑒》海藻玉壺湯，主治清熱消癭、軟堅散結，治療癭瘤初起，或腫或硬而未破者。《玉機微義》妙靈散，用于瘰疬馬刀，腋下生者。《儒門事親》通氣丸，主治癭氣腫喉腫塞，《玉機微義》的妙靈散，主治瘰疬馬刀。同樣歷代醫家在治療痰喘咳嗽方面，則會選甘草與甘遂、大戟、芫花進行配伍。如《金匱要略》的甘遂半夏湯主痰飲，治留飲脈伏，其人欲自利。《千金方》的瀉滿湯、厚樸湯、陷胸湯，治痰飲咳喘。《宣明論方》松花膏，主治勞嗽經久，一切痰涎肺積喘嗽。對于飲癥及水腫癥的治療，則選取甘草與甘遂、海藻、大戟、芫花四味中藥同時聯用，以增強峻下水腫，瀉水逐飲的功效。如《千金方》中的陷胸湯，《備急千金要方》中的大五飲丸都屬于此類典型代表方劑。

除了以上3種簡單配伍以外，另外還有一些特殊的配伍方式。綜合分析十八反甘草組的同方配伍，我們發現“十八反”甘草組的同方配伍除了與相應的中藥密切相關外，配伍環境對“十八反”甘草組的臨床應用起著十分重要的作用。左艇等通過研究發現，與甘草組炙甘草反藥組配伍前5名分別為茯苓、桂枝、白芍、牡丹皮、炒桃仁［3］。雖然此種研究方法值得商榷，因為中醫臨床配伍的靈活性以及因時、因地、因人的特點。但是該研究對于“十八反”甘草組的臨床配伍依舊具有一定的參考價值。關于“十八反”甘草組同方配伍，藥物的加工方法、劑型、藥材基源、品種范圍都直接決定了“十八反”甘草組藥物同方配伍最后的功效和毒性。

綜上，“十八反”甘草組可以看作是相對性的配伍禁忌，在某些病例中表現為禁忌，某些病例中卻可以應用，起到意想不到的臨床療效。即“十八反”甘草組在一定的配伍條件下和一定的配伍比例、病證條件中發生相應的治療效果。

2 “十八反”甘草組在近代的臨床應用及現代研究

關于中藥“十八反”甘草組在近代的應用，有大量的具有代表性的中醫醫案的臨床研究可以提供相應的依據。

2.1 “十八反”甘草組的中醫醫案 十八反甘草組近代的中醫應用情況。據文獻記載，清末醫家蒲輔周用甘草、甘遂治療“痰迷心竅”，海藻與甘草同用，用于軟堅消結［4］。國醫大師朱良春臨床運用海藻與甘草同用治頸淋巴結核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；海藻、甘遂與甘草同用治療胸腔積液、滲出性胸膜炎等［5］。此外，有報道用甘遂配伍甘草治療癌性胸水、急性腎功能衰竭，瓜蔞配附子治療急性心肌梗死，冠心病合并病態竇房結綜合征、頑固性胸痹等［6］。

2.2 “十八反”甘草組的現代研究 近代的實驗報道中有不少證明“十八反”藥物同方配伍的治療作用。其中，以海藻與甘草同用治療癭瘤、乳癖、瘰疬等病和甘草配伍甘遂，配伍大戟，配伍芫花治療痰飲咳喘最為居多。關于海藻與甘草同用治療癭瘤、乳癖的臨床研究。邢淑梅等以海藻與甘草配伍治療急性乳腺炎、乳腺小葉增生，獲得良效［7］。鄧興龍等報道，海藻配伍甘草，可使癭瘤消退，不會復發［8］。陸秀萍臨床應用海藻10 g，生甘草6 g配伍其他中藥治療子宮囊腫，取得較好療效，未發現明顯毒副作用［9］。關于甘草配伍甘遂、大戟、芫花治療痰飲咳喘的臨床研究。王延章以大戟與甘草和其他方藥配伍，治水濕所致的腫脹喘滿、痰飲積聚、水腫癥、大便秘結、腑實燥屎證，均有效；以芫花配伍甘草治水腫脹滿之胸腔積液、腹水證，治精神失常之狂躁證，也均收到良效，無毒性反應［10］。楊勝輝等常用甘遂與甘草配伍治療癌性胸水、急性腎功能衰竭，亦收到良效［11］。從物質基礎角度看“十八反”甘草組的配伍運用，陳希琛等研究發現，甘草與甘遂在煎煮過程中甘草酸能與甘遂甾萜形成分子復合物，增加了甘遂的毒性成分甾萜類物質的溶出率，使煎液的毒性成分增加［12］。金恩波等采用腹腔注射芫花或海藻煎劑，皮下注射甘草煎劑，發現隨著甘草劑量增加，芫花的毒性隨之增加［13］。研究提示毒性的增加不是由于混煎過程中的理化性質的變化，而可能是藥物進入動物機體后產生相互作用的結果。研究還發現，甘遂可能通過誘導大鼠CYP2E1的表達與活性上升，促使其所含的前致癌物質和前毒物轉化為致癌物和毒物，導致對機體的毒性作用，進而在mRNA水平、蛋白表達、酶活性水平上驗證了甘遂、甘草可能存在基于藥物代謝酶機制的藥物間相互作用［14］。甘遂與甘草配伍使用時，甘草對CYP2E1活性的誘導能力更強。因此甘草可促使甘遂所含致癌物質和前毒物轉化成為致癌物和毒性物質［15］。

根據“十八反”甘草組藥對的現代研究，我們發現“十八反”藥對毒性的增加既可以是人體外煎煮，理化性質產生的結果，也可以由藥物進入機體后相互作用形成。另外，研究表明，十八反藥對的毒性與藥物劑量成一定相關性，在一定范圍內，會隨著甘草劑量的增加而增加。關于“十八反”藥對毒性產生的具體機理，研究表明，可能與mRNA水平、蛋白表達和酶活性水平相關。

3 結 語

關于“十八反”甘草組的同方配伍應用。傳統中醫中一直提倡，有是證，用斯藥。即在辯證準確的前提下，根據患者的證型，確定是否需要用這個藥對，而無須拘泥藥物是否相反、相害。實際臨床中，據報道，“十八反”各組對也均有應用，并非絕對的禁忌。

本次研究表明，“十八反”甘草組同方配伍應用在古今臨床中客觀普遍存在的，相應的配伍可以對應相應的病證。其中，典型的配伍包括，甘草與海藻配伍一般用于治療癭瘤、乳癖。甘草分別與甘遂、大戟、芫花配伍，一般用于治療痰喘咳嗽。甘草與海藻、甘遂、大戟、芫花共同配伍則用于治療飲癥及水腫。

“十八反”甘草組藥對的現代研究表明，“十八反”甘草組藥對毒性的增加與減少，可能與相應的配伍、用量、比例、劑型、證型、藥材基源等條件相關。毒性產生的機理則可能與mRNA水平、蛋白表達和酶活性水平相關。