醫用冷敷貼更換時間對預防胺碘酮所致靜脈炎的效果

傅詠華，胡佩華，邱 紅，童 欣，禹小娟，顧建芳

(上海市浦東醫院 復旦大學附屬浦東醫院 ，上海 201399)

胺碘酮被廣泛應用于抗心律失常治療，在對有器質性心臟病患者進行除顫復律和維持竇性心律方面，更是被推薦為首選藥物[1]，其治療房顫的轉復率為50.0%～87.5%[2]。但因其特殊的理化特性，對血管、局部皮膚刺激性大，易造成靜脈炎[3]。國內研究顯示，其靜脈炎的發生率達22.5%～95.1%[4]。國外研究顯示，其靜脈炎的發生率在8.0%～54.5%[5]。目前研究預防胺碘酮所致靜脈炎的措施包括濕敷乙醇[6]、濕敷硫酸鎂溶液加地塞米松[7]、外涂德莫林糊[8]、外敷康惠爾增強型透明貼[9]、新鮮蘆薈[10]等，但上述措施存在藥物易揮發、劑量不易把控、對皮膚刺激性大、醫療成本高、取材不便等缺陷。醫用冷敷貼(水凝膠硫酸鎂型)能預防靜脈炎，作用原理同硫酸鎂，且易貼易揭，對皮膚溫和無刺激。但目前有關醫用冷敷貼更換時間對預防靜脈炎發生的研究報道較少。本研究旨在觀察醫用冷敷貼不同的更換時間在預防胺碘酮所致靜脈炎中的效果，探討醫用冷敷貼的最佳更換時間，以發揮其最佳療效?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年10月—2016年8月在上海市浦東醫院心內科行靜脈泵入鹽酸胺碘酮抗心律失常的患者90例。納入標準：外周血管泵入胺碘酮；使用胺碘酮前無靜脈炎；溝通無障礙；同意參加本研究者。排除標準：中心靜脈泵入胺碘酮；有意識障礙；對醫用冷敷貼過敏者。按就診順序編號隨機分配到A、B、C三組，每組各30例。其中A組男性13例，女性17例；平均年齡(69.87±13.0)歲；合并冠心病15例，糖尿病8例，高血壓20例；胺碘酮泵入平均時間(28.57±20.73)h。B組男性17例，女性13例；平均年齡(67.93±15.2)歲；合并冠心病17例，糖尿病9例，高血壓20例；胺碘酮泵入平均時間(36.50±19.14)h ；C組男性17例，女性13例;平均年齡(64.93±14.70)歲;合并冠心病14例，糖尿病6例，高血壓19例;胺碘酮泵入平均時間(35.03±16.90)h。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 胺碘酮使用方法 所有入組患者由責任護士在患者上肢選擇粗直、彈性好的血管置入靜脈留置針(林華正壓三通Ⅱ型，22-24 G)，遵醫囑先予鹽酸胺碘酮負荷量150 mg+5%葡萄糖溶液20mL靜脈注射10 min，續用5%葡萄糖溶液250 mL+鹽酸胺碘酮300 mg持續泵入(前6 h以1 mg/min的速度泵入，后以0.5 mg/min的速度泵入)，直至心律轉為竇性心律，即停止泵入。

1.2.2 醫用冷敷貼使用方法 在留置針穿刺固定后，由護士將一張6 cm×3 cm的醫用冷敷貼貼在留置針貼膜上方3 cm處，沿靜脈走向向心性方向豎向貼敷，邊拉伸邊貼，稍加按壓，保持敷貼與皮膚貼緊，記錄首次敷貼時間，并注明下次敷貼更換時間，并做好交接。A組醫用冷敷貼更換時間為每8 h更換1次、B組為每12 h更換1次、C組為每24 h更換1次。建立《胺碘酮致靜脈炎查檢表》，責任護士每1小時巡視1次，直至停止使用24 h后再觀察1次。告知患者醫用冷敷貼使用注意事項，防止因敷貼脫落而達不到預期效果；密切觀察穿刺部位有無紅、腫、熱痛等靜脈炎現象的發生。

1.2.3 評價指標 采用美國靜脈輸液協會制訂的靜脈炎分級量表進行3組靜脈炎情況的比較，0級為無任何癥狀；1級為穿刺部位出現紅斑，有或無疼痛；2級為穿刺部位疼痛處有紅斑和/或水腫；3級為穿刺部位疼痛處有紅斑、條紋形成、明顯的靜脈索；4級為穿刺部位紅斑處疼痛，條紋形成，長度大于2.54 cm的明顯的靜脈索，可有膿液流出。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS 24.0統計軟件進行分析，無序資料組間比較采用χ2檢驗，有序資料組間比較采用秩和檢驗，并采用Bonferroni法進行多重比較，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者靜脈炎發生率的比較 A組患者發生靜脈炎4例(13.33%)，B組患者發生靜脈炎5例(16.67%)，C組患者發生靜脈炎17例(56.67%)。A組與B組靜脈炎的發生率低于C組(P<0.05)，但A組與B組靜脈炎的發生率相比無統計學意義 (P>0.05)。

2.2 三組患者靜脈炎等級的比較 見表1。

表1 三組患者靜脈炎等級的比較

2.3 三組患者靜脈炎發生的多重比較 三組資料進行多重比較得出 ：C組與A組、B組比較均存在統計學差異(P<0.05)，A、B兩組之間的差異沒有統計學意義(P>0.05)。A、B、C三組的平均秩次分別為38.52、39.82、58.17，認為A組與B組預防靜脈炎的效果較好，C組效果最差，詳見表2。

表2 三組患者靜脈炎發生的多重比較

3 討論

3.1 外周靜脈泵入胺碘酮易導致靜脈炎 鹽酸胺碘酮注射液PH 值為2.5～4.0，呈酸性，對外周血管刺激性大，易損傷血管內皮細胞。有研究顯示，輸注液體的PH 值或者滲透壓與外周血管靜脈炎的發生有直接的相關性[11]。而正常血液 PH 值是7.35 ～7.45，趨于中性偏堿性，藥典上顯示PH值在7.4時胺碘酮稀釋時易沉淀。有動物研究顯示，這種胺碘酮稀釋時產生的沉淀物可引起局部的血管內皮損傷，也是引發靜脈炎癥的原因之一[12]。因此，臨床泵入胺碘酮所致的靜脈炎發生率居高不下，在泵入高濃度胺碘酮時其發生率更是高達88.2%[13]。也有多篇文獻提出，選擇中心靜脈途徑給藥可以降低靜脈炎發生率[14-16]。但在中心靜脈穿刺操作存在局限時，臨床上外周靜脈泵入是常用的給藥途徑。

3.2 醫用冷敷貼對預防靜脈泵入胺碘酮所致靜脈炎有效 醫用冷敷貼含30%的硫酸鎂溶液，硫酸鎂具有消除黏膜水腫、增強血液循環、改善血管內皮細胞的功能，且冷敷貼可使局部毛細血管收縮，減輕局部充血，可使神經末梢的敏感性降低而減輕疼痛。研究結果顯示，A組(13.33%)、B組(16.67%)靜脈炎的發生率優于外涂德莫林糊(20.00%)[8]、外敷康惠爾增強型透明貼(41.80%)[9]、植物類如新鮮蘆薈(23.00%)[10]，但C組患者靜脈炎的發生率(56.67%)均高于以上措施，A、B兩組靜脈炎的發生率雖然高于濕敷乙醇(10.00%)[6]，但乙醇濕敷存在皮膚刺激性大、安全性低等缺陷。由此可見，每8 h、12 h更換醫用冷敷貼預防胺碘酮所致的靜脈炎效果更佳。

3.3 對預防胺碘酮所致靜脈炎最佳的醫用冷敷帖更換時間 醫用冷敷貼說明書建議每8～24 h更換。本研究結果顯示，不同的時間節點更換醫用冷敷貼，其靜脈炎的發生率、靜脈炎等級分布不同，每8 h、12 h更換對靜脈炎的發生率、靜脈炎的嚴重程度低于每24 h更換(P<0.05)，故每24 h更換醫用冷敷貼不予推薦。本研究中每8 h或12 h更換對靜脈炎的預防效果無統計學差異(P>0.05)，但從節約醫療成本支出、人力成本的角度考慮，推薦每12 h更換1次醫用冷敷貼為佳。

4 小結

本研究探討對預防胺碘酮所致靜脈炎最佳的醫用冷敷貼更換時間，結果顯示每12小時更換1次在效果及成本上最佳。但在使用過程中也存在敷貼時間長、與皮膚的貼敷緊密度不夠而影響療效的現象，還需在今后工作中進一步完善。