在職護理本科生畢業論文的科研設計相關問題分析

宋莉娟，杜 苗，蔣 穎

(上海健康醫學院，上海 200238)

護理科研是推動護理專業化發展，促進護理學相關理論、知識和技能不斷更新的重要措施，是護理專業本科生的必修課程[1]?？蒲姓n題設計實踐是護理本科生畢業前必須接受的考核與檢驗，有助于訓練和提高護生的科研與創新能力。在職護理本科生因具備一定的臨床經驗，按教學大綱要求應完成從科研選題、科研設計、統計分析、論文撰寫、畢業答辯的全部內容。本文就連續多年參與護理本科生的畢業設計指導和論文答辯工作經驗，對在職護理本科生的科研能力及畢業論文設計中存在的問題進行總結分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選取上海健康醫學院與上海交通大學醫學院合作辦學的在職護理專業本科(五年制高中起點本科)學生252名，包括2011級2個班級162名學生、2012級1個班級90名，全部為女性。其中年齡為20～25歲129名(51.2%)、26～30歲112名(44.4%)、31歲以上11名(4.4%)，工作年限3～5年142名(56.3%)、6～10年95名(37.7%)、11年以上15名(6.0%)，護士196名(77.8%)、護師50名(19.8%)、主管護師及以上6名(2.4%)，工作單位為社區醫院84名(33.3%)、二級醫院112名(44.4%)、三級醫院42名(16.7%)、其他14名(5.6%)，曾參與過課題研究42名(16.7%)，未以第一作者發表過論文235名(93.3%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行設計的《在職護理本科生基本科研設計能力與知識需求調查問卷》，該問卷在文獻查閱的基礎上先完成問卷條目初稿，再邀請護理教育、護理科研、臨床護理等領域專家6名對問卷進行專家咨詢，修訂后形成終稿，內容包括科研經歷、科研基礎、影響科研開展的因素、相關培訓需求及途徑等。其中，影響科研開展的因素采用研究對象自評的方式，各因素按影響大小由高到低依次賦值5～1分；相關培訓需求也采用研究對象自評的方式，各項目按需求程度由高到低依次賦值5～1分。

1.2.2 研究實施 由現場問卷調查、畢業論文審閱及畢業答辯3部分相結合進行。問卷調查是在研究對象答辯當日進行，由研究者本人現場發放問卷，畢業生自行填寫后當場回收，共發放調查問卷252份，回收有效問卷252份，有效回收率為100%。在此基礎上結合252篇畢業論文以及答辯中存在的問題進行綜合分析，主要涵蓋統計相關問題(包括科研設計類型、分組方法、統計學方法、統計描述和結果表達、評價指標等)、試驗研究中涉及的倫理問題以及科研誠信等，并分析問題發生的原因。本研究中252名學生分別于2016年9月、2017年9月完成畢業答辯。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用頻數和構成比表示，計量資料采用均數±標準差表示，以描述性分析為主。

2 結果

2.1 在職護理本科畢業生開展護理科研的主、客觀影響因素自評得分 見表1。

2.2 在職護理本科畢業生對科研能力培訓內容、培訓方式的需求自評得分 見表2。

2.3 在職護理本科生畢業論文的相關科學性問題 252篇在職護理本科生畢業論文經審閱和畢業答辯分析顯示，問題主要集中在研究設計、統計學方法、倫理問題和科研誠信4個方面，其中前3個方面的資料由答辯專家在審閱畢業論文時收集，而科研誠信相關問題由答辯專家在與學生現場答辯交流中收集。①研究設計：252篇畢業論文中，試驗性研究203篇、類試驗性研究14篇、非試驗性研究35篇。研究設計存在問題包括試驗類型、隨機分組、樣本估計、因素處理等方面，同一篇論文中出現任何試驗設計問題分別記錄：試驗類型問題67篇(26.6%)、隨機分組問題123篇(48.8%)、樣本估計問題65篇(25.8%)、因素處理問題53篇(21.0%)。②統計學方法：統計學方法方面存在的問題主要包含數據處理中采用的統計方法是否得當，不同類型數據處理的統計方法是否正確，統計結果描述是否清晰、規范和恰當等，其中存在統計方法使用不當問題的67篇(26.6%)，評價指標不明確、可測量性差的78篇(31.0%)。③倫理問題：倫理相關方面的問題主要包括：在試驗研究中人為剝奪了患者享受平等醫療的權利137篇(54.4%)；臨床試驗研究未在患者知情同意下開展77篇(30.2%)。④科研誠信：科研誠信方面問題主要包括體現在對科研數據進行人為的二次加工84篇(33.3%)、引用別人的研究卻忘記標注51篇(20.0%)、陰性研究結果不報道42篇(16.7%)。

表1 在職護理本科畢業生開展護理科研的主、客觀影響因素自評得分 N=252

表2 在職護理本科畢業生對科研能力培訓內容、培訓方式的需求自評得分 N=252

3 討論

3.1 在職護理本科生科研相關知識不足、對培訓需求度高 護理科研是用科學的方法反復探索、回答和解決護理領域的問題，直接或間接指導護理實踐的過程，對科研工作者的科研知識、倫理知識、科研態度等相關問題要求甚高[2]。本研究對象中曾參與科研的僅占16.7%，大部分在職護理本科生缺乏科研經歷。文獻顯示，制約在職護理本科生開展護理科研工作的因素包括主觀和客觀2個方面，而從外界客觀角度來看，現階段我國臨床護理隊伍以?？茖W歷為主，隊伍相對比較年輕，需要承擔大部分臨床護理工作，工作強度和工作壓力較大[3-4]。本研究中252名在職護理本科生均來自臨床一線，工作之余利用休息時間攻讀學士學位，時間精力相對不足是客觀存在的問題。同時，在臨床工作中，若缺乏科研氛圍和專業指導與幫帶(見表1)，則會影響護生開展科研的積極性。從個人主觀角度來分析，雖然自身科研基礎薄弱，但在問卷調查和現場答辯中發現，在職護理本科生對參與護理科研的態度仍是積極的，能夠正視自己在科研中存在的不足，但統計分析、論文寫作和研究設計是目前3個最大的薄弱點(見表1)。與谷友惠等[4]進行的護理人員科研能力影響因素及科研知識培訓的調查研究結果基本一致；而Purkis等[5]調查發現，缺乏對護理科研的了解和缺少科研手段是臨床護士護理科研能力低下的主要原因。上述內容一定程度上反映了我國臨床年輕護士開展護理科研的共性問題和薄弱點，值得護理管理者和護理教育者引起重視和反思。在研究中還發現，在職護理本科生能夠明確制約自我的主觀因素，并將其與培訓需求緊密結合，從自身出發，彌補不足。而從培訓方式來看，研究對象主要選擇了護理科研課程和相關知識講座的學習形式，提示護理教育者應對護理科研課程的設置和開展進行針對性的改革，正確學情分析的基礎上，對教學大綱、教學內容和教學形式進行修訂完善，適應在職護生的學習需求，以正確促進和提高在職護理本科生對護理科研知識的學習效果。

3.2 護理本科生畢業論文研究設計誤區多 本研究結果顯示，研究設計中相關問題集中在試驗類型、隨機分組、樣本估計、因素處理方面。其中80.6%的文章選擇了試驗對照研究，可能與在職護生具有一定臨床經驗，試驗對照研究相對便于臨床實施有關?？茖W研究中試驗設計應遵循3個原則：隨機化、對照和重復原則，這是試驗設計科學性的3個關鍵因素[6]。 然而在答辯中發現,護生未能完全掌握試驗對照研究的適用范圍，因而不能恰當選擇研究方法；且在隨機對照試驗研究中，隨機抽樣方法和隨機分組方法也并不規范，甚至用“隨意”代替“隨機”。如研究者常采用患者入院順序的單雙號進行分組，該做法難以保證非試驗因素的均衡，既不能保證絕對的隨機原則，更陷入影響因素處理不當的問題中，屬不合理的分組方法，原因可能為護生疏于對隨機化方法的全面掌握，僅停留在形式上的描述[7]。另外，正確的樣本含量估算是體現科研設計嚴格遵守重復原則的重要指標，也是保證科研結果可重復性的重要基礎[8]。一般要根據研究目的、研究方法、允許誤差大小等利用公式計算和查表法來估計樣本含量[6]。本研究252篇論文中樣本量估計有明顯錯誤的占25.8%。樣本量過小會導致觀察指標值不穩定，則會降低結果的可靠性，抽樣誤差大。如“探討高血壓性腦出血的臨床治療及護理效果”文中試驗組和對照組病例各選擇12例，因樣本量過少而無法代表高血壓性腦出血研究對象的總體。反之，樣本量過多，則會增加實際工作的困難，且造成不必要的浪費，也可能加大研究的質量控制難度。如“老年人焦慮抑郁干預效果評價”一文中，半年研究時間內需干預300多例焦慮抑郁患者，對研究者來說工作難度過大。

3.3 在職護理本科生統計相關問題是短板

3.3.1 統計方法錯誤較多 本研究252篇畢業論文的統計方法應用和統計結果描述兩個方面的問題比較嚴重。科研數據分析應嚴格按照各種統計方法的適用范圍進行選擇，如本研究中發現多數文章只是簡單交代了“計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗”；忽略了計量資料的分布情況，而統一采用均數±標準差描述，并不了解只有正態分布資料才能應用t檢驗；當資料為偏態時，應采用中位數和四分位數間距進行描述[9]。同樣，在計數資料分析中存在統計指標率和構成比混淆的問題，將構成比誤用為率以說明事物發生的強度，未能明確率和構成比是兩個不同的概念，如描述“調查對60例老年腦梗塞患者實施分組康復干預后的護理滿意度，干預組30例患者中，滿意者為29例，滿意率為96.7%，對照組30例患者中，滿意者為24例，滿意率為80.0%，由此可見干預組對護理服務滿意對明顯高于對照組，兩組相比差異顯著，有統計學意義?！鼻也徽f統計結果描述是否規范，但是構成比和率的混淆已是錯誤，一般分母太小時，率和構成比的可靠性不能保證，宜采用絕對數而非相對數進行描述。

3.3.2 評價指標準確性差 評價指標是研究者根據研究目的確定的能夠直接或間接觀測的可反映研究對象的特征變量[10]。研究者應重視評價指標的正確性、客觀性、可測量性及合理性，保障科研設計的科學性和可重復性。本研究中發現，護生在設置評價指標時往往忽略了指標的量化和可測量性，如在“探討高血壓性腦出血的臨床治療及護理效果”一文中，高血壓患者的生存質量評價指標僅僅以“生活自理能力”為評價依據，以“優、良、中、差”為等級分度，指標未量化，且可靠性差。另外發現，護生在設計疼痛評估時出現偏差較多，國內外學者關于成人和兒童的急慢性疼痛評估工具已有很多權威研究，但很多護生卻仍采取自我主觀設計的未驗證、非量化的疼痛評估工具，影響了研究結果的真實性和可靠性。

3.4 倫理意識與科研誠信度欠佳 科研倫理是科研人員體現自身文明和道德的行為[11]。護理科研的主要研究對象是患者，以患者為研究對象除了涉及專業問題外，倫理學問題也是不容忽視的重要因素，日益受到各界的關注。本研究發現在試驗對照研究設計中，學生往往以“綜合護理”“針對性護理”“優質護理”等泛指內容作為干預手段，將護理常規、心理護理、健康宣教等患者應該享受的基本醫療護理項目作為試驗干預措施，從而人為剝奪了患者享受的平等醫療的權利，違背了倫理學基本原則。如題為“綜合康復護理在老年冠心病患者介入治療中的應用效果”的研究設計中，綜合康復護理作為干預手段進行試驗組和對照組的分析，包含住院期間康復運動護理、住院期間音樂康復干預、心理康復護理、實施系統化健康教育、出院后給予院外康復護理多項護理措施，且不說干預手段過多，其中多項干預措施都是康復護理常規，是每位患者應享受的平等醫療權利，不應為了試驗研究而人為剝奪患者享受平等醫療權利。另外，以患者為研究對象的科研設計，應在患者知情同意、自愿參與的前提下開展實施，而在本研究的論文分析和答辯過程中，學生往往會忽略這一點，違背了倫理學的知情同意原則和自愿自主原則。這些問題一定程度反應了研究者的倫理意識欠缺，與本研究顯示的倫理知識缺乏對在職護生開展護理科研的影響最低相一致；且調查顯示，學生對倫理知識的培訓需求得分相對較低(見表2)，一定程度上反映了學生尚未認知到倫理問題對護理科研的重要性；與張莉莉等[12]調查研究結果顯示的倫理意識還沒有真正滲透到科研人員的日常研究工作中,其中缺乏相關倫理知識是主要原因相一致。此外，科研誠信是科研規范性保障的重要前提，是科學界的關鍵詞和社會關注的焦點[13]。本研究對252名畢業生答辯分析結果顯示，護生對科研誠信規范的認識和重視度不足，集中凸顯在對科研數據進行人為的二次加工、引用別人的研究卻忘記標注、陰性研究結果不報道3個方面。而對在職護生的問卷調查顯示，護生對科研誠信知識的培訓需求得分最低(見表2)，與答辯中發現的問題相一致；相關研究報道中亦顯示，不少作者，尤其一些青年研究人員，對學術不端行為及科學出版政策處于不了解、不熟悉的狀態[14]；甚至很多研究生對科研道德規范的認知也處于不了解的狀態[15]，與本研究結果一致。劉美滿等[13]對13所三甲醫院296名臨床護士進行的科研誠信認知及科研規范了解度進行調查，結果同樣不容樂觀，尤其是對科研數據收集、保存與使用的相關規范問題了解度極低，增加了科研中對數據處理不當等問題的發生率。因此，提高科研人員的誠信意識，預防科研不端行為應作為護理科研教育的重點，通過加強宣傳教育，共同促進科研誠信，提高科研道德水平。