不同麻醉方式在開角型青光眼小梁切除聯合白內障摘除術中療效研究

董萬江　喬崗　吳子鏡　陳龍　羅忠　雷先明

【摘 要】目的 比較不同麻醉方式在開角型青光眼小梁切除聯合白內障摘除術中的療效研究。方法 選取2011年1月-2017年12月我院收治開角型青光眼小梁切除聯合白內障摘除2358例（只眼）患者，隨機分為兩組，對照組患者應用表面麻醉+球周麻醉，研究組患者應用表面麻醉+結膜下浸潤麻醉。結果 研究組患者的并發癥與對照組無顯著差異（P>0.05）；研究組患者臨床效果與對照組相當（P>0.05）。結論 應用表面麻醉+結膜下浸潤麻醉在對開角型青光眼小梁切除聯合白內障摘除術，不但具有良好的臨床療效，還具有安全、快速、等優點，值得在臨床推廣及應用。

【關鍵詞】開角型青光眼；小梁切除術；白內障摘除；表面麻醉

【中圖分類號】R446.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）10-03--01

隨著現在醫學的不斷發展，醫療技術的不斷改善，手術方法也向著更安全高效的方向發展。在青光眼聯合白內障的手術治療過程中，麻醉的方法起到了重要的作用[1]。臨床上眼科手術中球后麻醉是目前應用最廣泛的一種常規麻醉法，然而大量的臨床實踐發現，球后麻醉會給患者術后帶來一系列的并發癥，如中樞抑制、黑朦、框內感染、眼球穿刺、球后出血、視神經受損及麻醉劑注入血管等[2]。故更加安全可靠的表面麻醉、球周麻醉及結膜下麻醉等局部麻醉法應運而生。我院在對青光眼合并白內障患者的治療過程當中，對比研究表面麻醉聯合球周麻醉和表面麻醉聯合結膜下浸潤麻醉兩種不同的麻醉方式，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2017年12月我院收治開角型青光眼合并白內障2358例患者；青光眼分期均為早～中期；視力4.2～4.5；眼壓24.0～32.0mmHg；眼底C/D0.4～0.6；蔡司全自動視野計檢查為：生理盲點擴大、旁中心暗點、弓形暗點、鼻側視野缺損等；房角鏡檢查：開角；UBM檢查：房角開放。手術前將患者眼壓降至正常附近（12～18mmHg）。術前30min應用200g/L甘露醇120d/min靜脈滴注，給予苯巴比妥注射液0.1g肌注，應用復方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔；隨機分為對照組和研究組。

對照組患者1179例（只眼），其中男性527例，單眼501例，雙眼13例；女性652，單眼610，雙眼21例；年齡43-89歲，平均年齡（43.2±2.1）歲。研究組患者1179例（只眼），其中男性527例，單眼489例，雙眼19例；女性653例，單眼610，雙眼43例；年齡45-92歲，平均年齡（45.3±3.4）歲。兩組患者的一般資料存在可比性（P>0.05），并經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 手術前在結膜囊內點1～2滴0.5%鹽酸丙美卡因，每2～3 min滴1次，滴加3次。術前從下眶緣外中的1/3處進針直至球旁，緩慢注入2mL2%的利多卡因注射液，對眼球進行數分鐘的按壓，確保麻醉劑完全擴散。以開瞼器開瞼，在12點位做以上穹隆為基底的結膜瓣，角膜緣后2mm處的鞏膜上做3.2mm鞏膜隧道切口，在隧道口內行小梁后緣板層切開長約2.5mm。在12點位做4mm×5mm大小鞏膜瓣。約2點位做鋪助切口，前房內注入黏彈劑，環形撕囊，水分離和水分層采用平衡液，超聲乳化晶狀體核，注吸皮質，在晶狀囊袋內植入后房型人工晶狀體，并調整人工晶狀體的位置；在 12點位切除2.5mm×3mm小梁組織，用10-0尼龍縫線縫合鞏膜瓣切口共4針，逐層縫合筋膜及球結膜。術后常規局部應用皮質激素藥物。

1.2.2 研究組 手術前在結膜囊內點1～2滴0.5%鹽酸丙美卡因，每2～3 min滴1次，滴加3次。以開瞼器開瞼，在眼上直肌止點處采用2%利多卡因0.2～0.3ml行結膜下浸潤麻醉。其余步驟同對照組。

1.3 麻醉效果評估

把麻醉效果分為滿意，基本滿意和不滿意三種。滿意：術中患者完全沒有痛覺，和醫生很好配合；基本滿意：患者在手術過程中有輕微痛覺，追加鹽酸丙美卡因眼液后，基本可耐受疼痛，與醫生配合順利完成手術；不滿意：術中患者感覺不能耐受的疼痛，追加滴眼液后無法配合，需要改為球后麻醉才能完成手術。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS18.0進行分析，其中計數進行X2（%）檢驗，計量進行t檢測（x±s）檢驗，P>0.05提示無顯著差異。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥對比

研究組患者的并發癥低于對照組（P>0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者臨床效果對比

研究組患者臨床效果優于對照組（P>0.05），具體見表2。

3 討論

在傳統白內障聯合青光眼小梁切除術中常采用球后阻滯麻醉，在麻醉睫狀神經節后纖維從而產生麻醉效果。但球后注射可能發生眼球穿通、球后血腫、視神經損傷等并發癥[3]，對于中晚期甚至僅剩殘余視島的青光眼患者風險極大。隨著科學發展，眼科手術設備和操作技巧的進步，麻醉藥品的性能提高，小梁切除術能在20min內完成，為開展表面麻醉聯合結膜下麻醉方式提供了可能。2%利多卡因用于結膜下浸潤麻醉，可阻滯相應區域神經傳導，產生止痛效果。丙美卡因滴眼液主要有效成份為0.5%鹽酸丙美卡因，其滲透力強、起效快，于20s后開始，能持續20-25min，鎮痛作用強于丁卡因和利多卡因，毒性小，已廣泛應用在超聲乳化白內障和部分眼表操作及手術中。因此2%利多卡因結膜下浸潤麻醉聯合0.5%丙美卡因表面麻醉在常規白內障超聲乳化聯合小梁切除術是可行的，在本研究病例中均未發生嚴重的不良反應及過敏反應。

在本研究中，兩組病例中均有92%以上的患者均有效鎮痛麻醉，效果相當。均未出現嚴重并發癥如脈絡膜大出血、摘眼球、感染等。兩組病例中角膜中-重度水腫，后囊膜破裂，前房積血發生率無顯著差異。只有極少數病例因患者緊張、痛覺敏感性較強、對麻醉藥不敏感而改用球后麻醉后才能達到滿意效果。部分病例在虹膜周切時，出現一過性牽拉疼痛，可能為結膜下麻醉時未能達到手術區的睫狀體和虹膜有關，當追加表面麻醉后均可緩解疼痛，順利完成手術。因此當患者術中出現疼痛，在切除小梁和虹膜組織前，可追加表面麻醉數次。術者操作要輕柔、迅速。而對于無豐富經驗的醫師，還是建議以球周麻醉的方式來制動眼球，以結膜下浸潤麻醉的方法作上直肌牽引線，可以更加良好地發揮鎮痛作用，并使術中眼壓保持穩定，提供充足的時間確保手術的順利完成[11]。

表面麻醉聯合結膜下麻醉在直視下進行，術式安全、簡單，不會嚴重損傷組織結構，避免了非直視下進針的球后或球周麻醉的一些潛在的嚴重并發癥，對不充血、無炎性反應等眼部條件好的患者可加以應用。因此，在超聲乳化白內障摘除聯合小梁切除手術中，鹽酸丙美卡因與0.5%利多卡因聯合應用，可減少利多卡因的用藥量，提高麻醉效果，減輕患者的痛苦，提高手術的治愈率，是眼科手術中可靠的表面麻醉藥物，可以在眼科手術中推廣使用。

參考文獻

石路漫， 雷方， 陳彬川，等. 白內障超聲乳化吸出術后視網膜中央動脈阻塞風險因素分析[J]. 眼科新進展， 2016， 36（11）：1047-1050.

Lemaitre S，Blumen-Ohana E，Akesbi J，et a1.Evaluation of preop-erative anxiety in patients requiring glaucoma filtration surgery[J].J Fr Ophtalmol，2014，37（1）：47—53.

徐楠.球周麻醉與單純表面麻醉在小梁切除術中的應用比較[J].川I北醫學院學報，2017，32（1）：23-25，52.

董萬江，劉華，余素英，等.結膜下麻醉行小梁切除術治療中晚期青光眼[J].眼外傷職業病雜志，2006，28（6）：444—445.