腹腔鏡手術(shù)治療漿膜受侵進(jìn)展期胃癌的療效及生存分析

李天雄，尹剛，孫志鵬，杜德曉，廉東波，閆巍，樊慶，阿民布和，張能維

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院胃腸肝膽腫瘤外科，北京100038

漿膜受侵的進(jìn)展期胃癌是指累及漿膜（臟層腹膜）但未伴有鄰近器官浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌，包括TNM分期中的Ⅲ期及部分Ⅱb期患者。對(duì)于漿膜受侵的進(jìn)展期胃癌應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，從而切除病灶及區(qū)域淋巴結(jié)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善其生活質(zhì)量[1-2]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)較為成熟，克服了胃周解剖層次多、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)后重建技術(shù)高的困難，不但能夠切除病灶本身，還可以清掃區(qū)域淋巴結(jié)及網(wǎng)膜組織，療效可靠，且具有組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。目前，漿膜受侵進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療是研究的熱點(diǎn)，但關(guān)于患者預(yù)后及相關(guān)指標(biāo)的報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析，對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療漿膜受侵進(jìn)展期胃癌的療效及生存情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2015年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院診治的漿膜受侵進(jìn)展期胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜75歲；病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌，且病理分期為T4a期；術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分＜3分；術(shù)前未經(jīng)放化療；臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃繼發(fā)性腫瘤及其他類型腫瘤；腹部手術(shù)史；急性感染性疾病；重要臟器功能不全；凝血功能異常；合并胃穿孔、大出血者；其他部位轉(zhuǎn)移者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入208例漿膜受侵進(jìn)展期胃癌患者，按照手術(shù)方法分為觀察組108例（腹腔鏡下胃癌根治術(shù)）及對(duì)照組100例（常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)）。觀察組108例患者中，男61例，女47例；年齡40～74歲，平均（62.3±9.5）歲；TNM分期：Ⅱb期54例，Ⅲ期54例；手術(shù)方式：近端胃切除33例，遠(yuǎn)端胃切除40例，全胃切除35例。對(duì)照組100例患者中，男60例，女40例；年齡41～73歲，平均（61.9±12.7）歲；TNM分期：Ⅱb期48例，Ⅲ期52例；手術(shù)方式：近端胃切除30例，遠(yuǎn)端胃切除40例，全胃切除30例。兩組患者年齡、性別、TNM分期及手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，三孔法操作，鏡下觀察病變位置及漿膜受侵情況，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，切除部分網(wǎng)膜組織，根據(jù)病變位置及侵犯情況選擇手術(shù)方式，具體手術(shù)方式包括腹腔鏡下近端胃大部切除+幽門成形術(shù)、腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)。

對(duì)照組采用常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)，麻醉方式為氣管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，取上腹部正中切口，直視下探查胃癌病灶、漿膜受侵情況、區(qū)域淋巴結(jié)情況，根據(jù)病變位置及侵犯情況選擇手術(shù)方式及消化道重建方式。

兩組患者術(shù)后均接受3個(gè)周期化療，化療方案為表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶（ECF）方案，表柔比星50 mg/m2，靜脈滴注，第1 天；順鉑60 mg/m2，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶200 mg/m2，靜脈滴注，第1～5天；每3周為1個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組手術(shù)及術(shù)后情況，手術(shù)開始及手術(shù)結(jié)束時(shí)腹腔沖洗液中癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及多巴脫羧酶（dopa decarboxylase，DDC）水平。通過門診或電話隨訪3年或至患者死亡，計(jì)算和分析患者術(shù)后1年、3年無(wú)瘤生存率及總生存率。觀察比較不同漿膜受侵面積患者的生存率。

腹腔沖洗液檢測(cè)方法為雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法，檢查設(shè)備為美國(guó)Thermo公司化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑盒購(gòu)自中國(guó)Uscnk公司。

漿膜受侵面積測(cè)量，將切除的胃組織標(biāo)本剪開并平鋪，保持病灶完整，美藍(lán)染色，標(biāo)記受侵漿膜，以數(shù)碼相機(jī)獲取圖片后，應(yīng)用AutoCAD軟件測(cè)量漿膜受侵面積，根據(jù)漿膜受侵面積對(duì)觀察組患者進(jìn)行分組，包括A組24例（≤1 cm2），B組30例（＞1 cm2且≤5 cm2），C 組 28例（＞5 cm2且≤10 cm2），D組26例（＞10 cm2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況的比較

觀察組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%（7/108），低于對(duì)照組的15.0%（15/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.984，P＜0.05）。

2.2 腹腔沖洗液中CEA及DDC水平的比較

手術(shù)開始時(shí)，兩組患者腹腔沖洗液中CEA及DDC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者CEA及DDC水平均升高，且觀察組CEA及DDC水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況的比較（± s）

組別觀察組（n=1 0 8）對(duì)照組（n=1 0 0）t值P值4.7±1.9 1 9 6.3±7 8.5 1 4 5.2±6 7.2 2.3±1.1 7.8±3.6 1 6.9±4.6 2 5.3 3 1 0.0 0 0 1 8 4.5±6 6.9 1.1 6 2 0.2 4 7 2 2 6.5±9 9.5 6.9 5 1 0.0 0 0 3.7±1.9 6.5 6 2 0.0 0 0 9.3±4.2 2.7 7 2 0.0 0 6切口長(zhǎng)度（c m）手術(shù)時(shí)間（m i n）出血量（m l）排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

表2 手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)兩組患者腹腔沖洗液中CEA及DDC水平的比較（ng/L，± s）

表2 手術(shù)開始及結(jié)束時(shí)兩組患者腹腔沖洗液中CEA及DDC水平的比較（ng/L，± s）

注：*與本組手術(shù)開始時(shí)比較，P＜0.05

組別觀察組（n=1 0 8）對(duì)照組（n=1 0 0）t值P值2 1 3.4±9 6.5 2 2 7.9±1 1 2.8 0.9 9 8 0.3 1 9 1 4 6 8.7±6 9 9.7*2 1 6 3.7±9 9 2.2*5.8 7 2 0.0 0 0 7.8±3.4 7.7±3.1 0.2 2 1 0.8 2 5 1 2 3.4±5 4.6*1 5 5.8±6 8.2*3.7 9 5 0.0 0 0 C E A手術(shù)開始手術(shù)結(jié)束D D C手術(shù)開始手術(shù)結(jié)束

2.3 1年、 3年無(wú)瘤生存率及總生存率的比較

兩組患者1年、3年無(wú)瘤生存率及總生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者 1年、 3年無(wú)瘤生存情況及總生存情況的比較[ n（%）]

2.4 不同漿膜受侵面積患者生存率的比較

隨訪3年，108例行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者的總生存率為76.9%。A～D組患者3年生存率分別為91.7%、83.3%、71.4%和61.5%，4組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.940，P＜0.05）。（圖1）

圖1 不同漿膜受侵面積患者的生存曲線

3 討論

世界范圍內(nèi)，胃癌發(fā)病率約為2.74%[5]。由于胃癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，會(huì)引起局部浸潤(rùn)累及漿膜層或發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致治療困難[6]。進(jìn)展期胃癌手術(shù)治療后的無(wú)瘤生存率明顯低于早期胃癌，術(shù)后復(fù)發(fā)率則明顯高于早期胃癌[7-8]。研究顯示，進(jìn)展期胃癌的復(fù)發(fā)率達(dá)13.4%，5年生存率僅為54.4%[9]。進(jìn)展期胃癌的治療是目前普外科研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。雖然腹腔鏡下胃癌手術(shù)發(fā)展迅速，在早期胃癌的治療中已取得了滿意的效果[10]，但對(duì)于進(jìn)展期胃癌的研究較少，尤其是在漿膜受侵進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療方面。

腹腔鏡手術(shù)具有清晰的放大效果，能夠更清晰和準(zhǔn)確地顯示組織的解剖結(jié)構(gòu)，從而指導(dǎo)精確的手術(shù)分離和切除，裸化鄰近血管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)[11-13]。且腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)開腹手術(shù)創(chuàng)傷更小，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14-15]。本研究中，觀察組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與以往報(bào)道相同，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)遠(yuǎn)期療效方面，雖然兩組患者1年、3年無(wú)瘤生存率及總生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組無(wú)瘤生存率及總生存率均略高于對(duì)照組，可能與腹腔鏡手術(shù)的清晰度及精準(zhǔn)度高有關(guān)，也與術(shù)中創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體及腫瘤刺激小有關(guān)。在腹腔沖洗液中CEA及DDC水平的比較中，觀察組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)CEA及DDC水平均低于對(duì)照組，提示與常規(guī)開腹胃癌根治術(shù)比較，腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠降低患者腹腔沖洗液中CEA及DDC的水平。CEA是胃腸道腫瘤重要的標(biāo)志物，DDC則與胃腸道腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡有關(guān)，兩者均是預(yù)測(cè)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的常用指標(biāo)，具有較高的靈敏度及特異度[16-18]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)后，CEA及DDC升高程度較低，從而術(shù)后發(fā)生微轉(zhuǎn)移的可能性降低。漿膜受侵進(jìn)展期胃癌極易發(fā)生腹腔播散，以往研究顯示，DDC的表達(dá)與腫瘤漿膜受侵面積存在密切關(guān)系，隨著漿膜受侵面積的增加，患者DDC水平升高顯著[19-20]。而漿膜受侵程度也與患者預(yù)后密切相關(guān)，本研究經(jīng)3年隨訪，漿膜受侵面積＜1 cm2至漿膜受侵面積＞10 cm2的4組患者的3年生存率分別為91.7%、83.3%、71.4%和61.5%，4組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著漿膜受侵面積的增加，患者術(shù)后生存率降低。

綜上所述，漿膜受侵進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)療效滿意，組織創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)能夠降低CEA、DDC等微轉(zhuǎn)移指標(biāo)的升高程度，降低潛在的微轉(zhuǎn)移發(fā)生率，患者的預(yù)后則與漿膜受侵面積有關(guān)。