腦出血早期血腫擴大的CT影像學特點研究進展

黨慧，鐘鏑，李國忠

自發性腦出血（intracranial hemorrhage，ICH）占全部卒中的15%，被認為是最易致死的類型[1-2]。ICH患者預后較差，1個月的死亡率為40%，6個月后生存率為20%[3]。血腫擴大（hematoma expansion，HE）是指在計算機斷層掃描（computed tomography，CT）顯示血腫體積較基線血腫增加12.5 ml或者血腫體積≥1.4倍的基線體積（敏感度94.4%，特異度95.8%）[4]。約1/3的ICH患者可出現早期HE[5]。早期發生HE被認為是患者早期神經功能惡化及3個月內臨床預后不良的重要獨立預測因子[6]。在CT掃描中，ICH患者超急性期（6 h）出現HE很常見，有17%患者HE發生在起病6 h以后，24 h后HE很少見，因此早期CT掃描可以提高HE的檢出率[4]。下面將從CT影像學方面的特點闡述其如何預測HE及對預后的影響。

1 點征

點征（spot sign）定義為：①在腦血腫的造影劑滲漏處出現1個及以上點樣或斑塊樣的病灶；②點征位于顱內血腫區域內；③周圍血腫與點征密度對比衰減超過120 Hu；④腦血腫旁存在相鄰間斷的血管[7]。研究表明，對于急性ICH患者，CT血管造影術（computed tomography angiography，CTA）可以評估血管的病理情況及判斷點征是否存在[8]。J Kim等[9]進行了回歸分析，主要評定指標為患者1個月的死亡率，次要評定指標為HE，單因素回歸分析顯示：點征可以獨立預測患者1個月的死亡率（P=0.017）；多因素回歸分析示點征是HE的獨立預測因子（P＜0.001），因此點征在預測患者早期發生HE、1個月死亡率上有重要意義[9]。此外Fei-Zhou Du等[8]通過對數據庫中符合ICH患者早期出現HE且基線CTA上出現點征的文獻數據進行了Meta分析，匯總了14項研究，結果表明基線CTA出現點征預測HE的敏感度為53%，特異度為88%。為了更精準地預測HE的發生，Josser E等[10]通過單中心前瞻性研究，提出點征計分量表（spot sign score，SSSc），該量表包括點征的數量、密度和形狀，可以預測早期HE的發生（P＜0.0001）、院內死亡率（P＜0.0001）及不良的臨床預后（P＜0.004）。點征可以預測HE，然而需要CTA才能確診點征，與平掃CT（non-contrast CT，NCCT）相比，CTA費用更高，耗費時間更長，另外，CTA需要注入造影劑，在臨床急性期應用受限[11]。

2 低密度征

在ICH患者平掃CT上，低密度征（hypodensity）有4種表現型：①腦組織樣密度，邊界清楚；②腦組織樣密度，邊界不清楚；③水腫樣密度或者腦脊液樣密度；④混合密度伴有液平面。在ICH患者中，NCCT出現上面任意一種表現就可稱為低密度征（圖1）[12]。

一項大型回顧性隊列研究顯示，低密度征的上述4種表現型在預測早期HE的發生概率方面沒有差異，與早期發生HE正相關（P＜0.001）[12]。該研究還顯示在發病48 h內，ICH患者血腫內低密度征預測HE的敏感度為62%，特異度為77%，陽性與陰性預測價值分別為40%和89%；在單因素變量分析中，如下因素包括法華林的使用、CTA上出現點征、基線腦實質和腦室出血量大、首次CT掃描時間≤6 h、出現低密度征均與HE的發生有關（P＜0.001）；在多因素變量分析中，上述因素除了基線腦實質和腦室出血量外，均可預測HE的發生（P＜0.001）[12]。出現低密度征的ICH患者如果同時伴有基線腦實質和腦室內出血量大、CTA上存在點征，更容易出現HE（P＜0.05），其代表著疾病的進展和3個月臨床不良預后[12]。Gregoire Boulouis等[13]在2016年單中心回顧性分析中也發現低密度征可以預測ICH患者3個月不良預后[比值比（odds ratio，OR）1.70，95%可信區間（confidence interval，CI）為1.10～2.65，P=0.018]。上述研究均提示低密度征在臨床中可以預測早期HE及短期不良預后。

圖1 NCCT上低密度征的4種表現[12]

3 混合征

在NCCT上，混合征（blend sign）的定義為血腫由2種密度組成，這2種密度的測量值至少相差18 HU且界限明顯，肉眼可以輕易分辨（圖2）[14]。

圖2 混合征的NCCT表現[14]

目前，NCCT上混合征的病理生理過程尚不明確。有學者認為血腫的混合密度與出血階段、血腫灶數量、紅細胞壓積等密切相關[15-16]。還有學者認為NCCT掃描的時間、出血量的大小、抗凝機制與血腫的混合密度有關[11]。在一項單中心回顧性隊列研究中，17%的患者混合征表現出良好的預測HE的能力（敏感度和特異度分別為40%和96%）[12]。Qi Li等[14]通過回歸分析得出混合征特異預測早期HE（敏感度39.3%、特異度95.5%、陽性預測價值82.7%、陰性預測價值74.1%）。Zhiyuan Yu等[17]的研究顯示混合征能獨立預測HE（靈敏度28%，特異度92%）。Nupur Pruthi MCh等[18]通過回顧性分析認為混合征的出現是硬膜外出血患者3個月不良預后的獨立預測因子（P＜0.05）。此外一項回顧性隊列研究通過多因素回歸分析發現，血腫的初始體積大（OR1.07，P＜0.001），腦室內出血（OR3.08，P=0.008），混合征（OR11.47，P＜0.001）能獨立預測ICH患者3個月不良預后[19]。Qi Li等[20]近期研究也發現混合征可獨立預測ICH患者3個月的不良預后（OR3.16，95%CI1.47～8.89，P=0.005）。

4 漩渦征

Al-Nashabandi[21]在2001年首先描述了漩渦征（swirl sign）定義：NCCT上2個或2個以上連續平面高密度血腫內可見低密度區（30～50 HU，密度低或者等同于腦實質）。Eufrozina Selariu[22]在2012年定義漩渦征為：①高密度血腫內存在不規則或者條紋狀低密度區；②高低密度邊界清楚（圖3）。

當基線出血量為1～4 ml時，只有4%患者出現漩渦征；出血量5～30 ml時，出現漩渦征的概率為41%；若出血量≥30 ml，出現漩渦征的概率為62%；漩渦征的出現與患者性別、糖尿病病史、卒中病史、吸煙或者口服抗血小板藥物及華法林沒有關系[23]。初期Eufrozina Selariu等[22]研究發現漩渦征與ICH患者1個月的死亡率及不良預后相關，但并沒有研究混合征與早期HE的相關性。有學者通過回歸分析發現出現漩渦征的ICH患者1個月內的死亡率為61%，而無漩渦征死亡率為21%（P＜0.001）；出現漩渦征的ICH患者3個月的預后良好率19%，無漩渦征者為53%（P＜0.0001）；漩渦征的出現可以獨立預測ICH患者1個月的死亡率（P=0.03）和3個月的功能預后（P=0.045）[22]。近期D Ng等[23]的研究發現漩渦征可以獨立預測早期HE（P＜0.0001）。綜上所述，目前的研究傾向于認為漩渦征對早期HE、ICH患者1個月的死亡率及3個月功能預后有預測價值。

5 黑洞征

2016年，Qi Li等[24]在NCCT上發現黑洞征象，定義黑洞征（black hole sign）為高密度血腫區內包含有邊界明顯的低密度區域即黑洞區域，黑洞區域形狀可以呈圓形、橢圓形或者棒狀，并與鄰近腦組織不相連，且血腫內兩密度CT值需有至少28 HU的差異（圖4）。

Qi Li等[24]的研究發現ICH患者NCCT上黑洞征能夠預測HE的發生（P＜0.001）；出現黑洞征組平均基線出血量為（33.1±23.4）ml，而未出現黑洞征組基線出血量為（14.1±10.2）ml（P＜0.001）。黑洞征預測HE的敏感度、特異度、陽性預測價值、陰性預測價值分別為31.9%、94.1%、73.3%和73.2%；在多因素變量分析中，基線CT的掃描時間早（OR0.62，95%CI0.49～0.79，P＜0.001）、基線出血量大（OR1.07，95%CI1.03～1.11，P＜0.001）、基線黑洞征的出現（OR4.12，95%CI1.44～11.77，P=0.008）均可獨立預測HE的發生[24]。

圖3 漩渦征NCCT表現[22]

圖4 黑洞征的NCCT表現[24]

2018年，Xin Xiong等[25]的回顧性分析結果顯示：與黑洞征相比，漩渦征的定義更模糊，評估更主觀，黑洞征定義提高了預測HE的特異度；黑洞征的敏感度、特異度、陽性及陰性預測價值分別為33.8%、95.3%、80%和72%。漩渦征的敏感度、特異度、陽性及陰性預測價值分別為46.5%、71.3%、47.0%和71.0%；多因素回歸分析顯示基線出血體積大（OR1.08，95%CI1.05～1.11，P＜0.001），發病至首次CT影像檢查時間長（OR0.63，95%CI0.50～0.81，P＜0.001），黑洞征（OR8.51，95%CI2.55～28.40，P＜0.001）與早期HE發生相關。該研究結果認為黑洞征是ICH患者早期HE的獨立預測因子，而漩渦征不能獨立預測早期HE[25]。此外Gui Nv He等[26]的研究也顯示黑洞征的出現（P＜0.001）與早期HE發生相關，黑洞征獨立預測HE發生的敏感度和特異度為54.78%和81.7%。

目前，對于黑洞征能否預測ICH患者不良預后仍然存在爭議。Danfeng Zhang等[27]通過3240例ICH患者的Meta分析證明血腫在NCCT上密度不均的各種征象，包括低密度征、混合征、漩渦征、黑洞征均與HE的發生（P＜0.001）、3個月的不良預后（P＜0.001）和高死亡率（P＜0.001）相關。但也有研究者通過多變量分析顯示黑洞征（P=0.108）并不能獨立預測患者3個月不良預后[28]。

6 島征

Qi Li[29]定義島征（island sign）為：在NCCT上①存在≥3個分散的小血腫，并且全部與主血腫分離；②存在≥4個小血腫，部分或全部與主血腫相連。散在的小血腫（分離的“島”）可以是圓形或橢圓形，與主要血腫分開；與主血腫相連的小血腫（相連的“島”）應呈泡狀或芽狀，但不能是分葉狀（圖5）。

ICH患者出現島征的確切原因尚不清楚。研究者認為，主血腫代表了破裂血管的出血，而隨著血腫的擴大，鄰近小動脈出現活動性出血，可引起主血腫周圍的“小島”出現[29]。島征預測早期HE的敏感度為44.7%，特異度為98.2%，陽性預測值為92.7%，陰性預測值為77.7%；島征是HE高度特異度預測因子[29]。此外多因素回歸分析研究表明基線CT掃描時間早（OR0.64，95%CI0.51～0.81，P＜0.001）、基線血腫體積大（OR1.04，95%CI1.01～1.07，P=0.005）及基線CT掃描中存在島征（OR31.89，95%CI8.67～117.29，P＜0.001）是早期HE的獨立預測因素，而且島征是患者3個月不良預后的獨立預測因子（P=0.017）[29]。Jun Zheng等[30]通過多因素Logistic回歸分析顯示，島征預測HE的靈敏度46.3%、特異度88.7%，點征預測HE的靈敏度63.4%、特異度為87.1%。島征可以作為一種可靠的NCCT影像學征象，能夠獨立預測ICH患者早期HE的發生和不良預后，可作為一種治療干預的潛在靶點[29]。

圖5 島征的NCCT表現[29]

有1/3的ICH患者可能早期發生HE，對于這部分患者找到可以早期預測HE的CT影像學特點十分關鍵。在CT影像學方面，CTA上的點征是HE獨立預測因子，之后NCCT上各種預測HE的征象被逐步發現，從最開始的低密度征到混合征、漩渦征、黑洞征、島征，預測的特異度、準確性也在提高。各種征象的發現有利于臨床對患者進行早期干預，指導治療，提高患者生存率并改善預后。然而NCCT上的上述征象出現的機制尚未完全清楚，有待學者們進一步研究。這些征象的出現與患者的血清學指標是否有關系、與磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的表現是否有關聯、能否發現NCCT上新的影像學特點預測HE都有待進一步研究，以便于更好地指導臨床診療。