經支氣管鏡冷凍治療支氣管結核臨床療效及對外周血炎性因子的影響

曹楊榮

作者單位：浙江省金華市廣福醫院結核科（金華321000）

支氣管結核是指結核分枝桿菌侵襲主要發生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結核病，肉芽增殖型、瘢痕狹窄型是常見類型，可引起支氣管組織增生、支氣管狹窄或阻塞，抗結核藥物全身治療和局部霧化效果欠佳[1]。近年來，支氣管鏡下介入逐漸應用臨床治療支氣管結核，具有創傷小、起效較快及可重復操作等優點。本研究在常規治療基礎上，聯合經支氣管鏡冷凍進行治療支氣管結核，觀察其臨床療效、安全性，并評估對患者炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2016 年1 月—2017 年9月浙江省金華市廣福醫院結核科收治的支氣管結核患者78 例，采用隨機數字表法隨機分為對照組和治療組，各39 例，對照組男20 例，女19 例，平均年齡（36.08±4.84）歲，肉芽增殖型21 例，瘢痕狹窄型18例。治療組男21 例，女18 例，平均年齡（35.94±5.02）歲，肉芽增殖型22 例，瘢痕狹窄型17 例。本研究經本院倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：符合支氣管結核病診斷標準[2]，痰培養呈陽性。排除標準：（1）慢性阻塞性肺部疾病等其他肺部疾病；（2）免疫系統疾病；（3）惡性腫瘤；（4）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法 對照組患者采用常規規范抗結核治療，應用異煙肼（isoniazid，H）、利福平（rifampicin，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）以及乙胺丁醇（ethambutol，E）或鏈霉素（streptomycin，S），給予2HRZE（S）/10HRE 抗結核方案治療，霧化吸入異煙肼0.2g/天。治療組在對照組治療基礎上，應用支氣管鏡冷凍進行治療：局麻，經鼻腔將支氣管鏡插入到支氣管，清理支氣管分泌物，在病變部位局部注射異煙肼0.3g。經電子纖維支氣管鏡（冷源：二氧化碳）活檢孔道，將冷凍探頭插入，置于病灶上或病灶內，腳踏冷凍開關，至組織發白、脫水，冷凍時間約60s。松開冷凍開關，自行解融1min，根據病變程度，每個病灶冷凍解融循環反復2～4 次，清理鉗除冷凍壞死的組織。介入治療后病灶局部噴灑異煙肼0.2g。7 天1 次進行次局部介入治療，4 次為1 個療程[3-4]。局部出現滲血，給予腎上腺素冰鹽水（1：10000）局部噴灑止血。

1.4 觀察指標 治療6 個月后評估臨床療效及不良反應，分別于治療前后評估患者肺功能：第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volumein the first second，FEV1），評估氣促評分：正常（0 分）；快步走時氣促（1分）；平常步行時氣促而停止（3 分）；輕微活動時出現氣促（5 分）[5]。采集患者外周血，采用ELASA 檢測血C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。

1.5 療效標準 治愈：患者癥狀及體征消失，痰菌轉陰，支氣管病變部位黏膜光滑，管腔通暢；顯效：患者癥狀及體征基本消失，痰菌轉陰，支氣管病變部位黏膜光滑，管腔比較通暢，殘留病變小于原病變1/3；有效：患者癥狀及體征明顯緩解，痰菌轉陰，殘留病變小于原病變的1/2，大于1/3；無效：臨床癥狀及體征無變化甚至加重[6]。總有效率=（治愈+顯效）/總例數×100%。

1.6 統計學方法 應用SPSS13.0 統計軟件，計量資料采用均數±標準差（） 表示，采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組支氣管結核患者一般資料比較 兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組支氣管結核患者臨床療效及不良反應發生率比較 治療組總有效率為71.79%（28/39），高于對照組56.41%（22/39），差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組均未出現嚴重不良反應，應用支氣管鏡冷凍治療過程中，出血患者給予腎上腺素冰鹽水（1：10000）局部噴灑止血，呼吸困難患者行少量激素治療后，均得到有效緩解。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組支氣管結核患者臨床療效及不良反應發生率比較（例）

表2 兩組支氣管結核患者治療前后FEV1、氣促評分及外周血炎性細胞因子比較

2.3 兩組支氣管結核患者治療前后FEV1、氣促評分及外周血炎性細胞因子比較 兩組患者治療后FEV1 均高于治療前，治療后氣促評分、血清CRP 和TNF-α 均低于治療前（P＜0.05）。治療組患者治療后FEV1 高于對照組，治療組治療后氣促評分、血清CRP 和TNF-α 均低于對照組（P 均＜0.05）。見表2。

3 討 論

支氣管結核又稱為支氣管內膜結核，多繼發于肺結核，是肺結核的特殊類型。結核桿菌侵襲支氣管黏膜、黏膜下層，破壞軟骨及肌層，隨著病情進展導致局部形成水腫、肉芽增生，出現支氣管瘢痕狹窄、閉塞，可發生肺不張等嚴重不良預后，是導致氣管、支氣管狹窄、完全閉塞的一種疾病。病變若進一步加重甚至會侵犯支氣管黏膜及肌層導致支氣管壁破壞，最終導致支氣管瘺，嚴重影響患者生活質量[7]。全身用較難達到藥病灶局部形成有效血藥濃度，治療時間較長，且預后不理想。臨床目前常給予超聲霧化治療、支氣管鏡下局部注射藥物治療及冷凍治療[8]。

本研究結果顯示，治療組總有效率和FEV1 高于對照組，治療后氣促評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示常規抗結核藥物聯合經支氣管鏡冷凍治療支氣管結核，相較于單純全身藥物抗結核治療，臨床療效顯著，肺部功能和呼吸狀況顯著改善。支氣管鏡冷凍技術原理：高壓CO2氣體經小孔迅速釋放、節流膨脹制冷，在冷凍探頭前段形成冰球，最低溫度可達-80℃，使細胞中水分結晶，影響酶系統，破壞病變組織生物學物質，使細胞正常代謝能力喪失，促使細胞停止分裂，使細胞壞死。細小血管發生冰晶后，引發血管阻塞，血液流速減慢，加速病變組織的壞死。根據病灶情況，將冷凍探頭反復插入病變組織，使其冷凍成冰球，凍切病變組織，清除病灶。或將冷凍探頭置于病變組織表面、并進入組織，使其在周圍產生大體積冰球，經冷凍、復溫、冷凍，原位凍融病變組織[9-10]。支氣管鏡下直視下清除局部病灶、分泌物及壞死組織，經冷凍治療可有效殺滅、清除結核分枝桿菌，同時給予局部抗結核藥物，進一步抑制了新生肉芽組織的增生，避免瘢痕纖維組織的形成，達到理想的治療效果，且治療后組織不會再生[11-12]。

本研究結果顯示，研究組患者治療后外周血CRP 和TNF-α 低于對照組（P＜0.05）。提示應用經支氣管鏡冷凍治療支氣管結核，能夠有效下調炎性因子水平，促進患者病灶吸收修復，減輕機體的炎性損傷，且具有較好的安全性。經支氣管鏡冷凍治療，局部病變組織較快好轉，炎性反應也降低，進一步減輕了對支氣管的刺激。支氣管鏡冷凍治療具有較好的安全性，冷凍主要對含水量多的組織效果最為理想，如肉芽組織和潰瘍等，對正常組織損傷小，不易傷及軟骨等含水量較少的組織，不易損傷氣管壁，對正常組織生長無影響[13]。不足之處一是冷凍探頭較粗，必須與病變局部完全接觸，才能進行治療；二是容易出血，出血后冷凍治療效率明顯降低，患者耐受性差[11]。本研究尚需進一步研究對機體免疫功能的影響[14-15]。

綜上所述，常規抗結核藥物聯合經支氣管鏡冷凍治療支氣管結核，臨床療效顯著，降低患者血炎性因子水平，顯著改善肺部功能和呼吸狀況，并具有較好的安全性。