從氣血論治缺血性視神經病變思路探討

尤斌，楊繼若，白晶梅

缺血性視神經病變是一種因視神經發生急性循環障礙導致視神經功能損害的疾病，多發生于中老年人，且多伴有全身疾病，具有發病急、病情復雜、病程長、預后差等特點，為眼科常見疑難急癥[1]。中醫藥在本病的防治方面積累了豐富的經驗，重視針藥并用，從氣血論治有一定的臨床優勢。

1 氣血論治的基礎

《內經》曰：“肝受血而能視。 ”[2]《審視瑤函》又謂：“夫目之有血，為養血之源，充和則有生發充養之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣。”[3]缺血性視神經病變屬中醫學“目系暴盲”“視瞻昏渺”范疇，《證治準繩·七竅門》曰：“平日素無他病，外不傷輪廓，內不損瞳神，悠然盲而不見也。”又云：“目內外別無癥候，但自視昏渺，蒙渺不清也。”[4]中醫認為本病多因年老或久病，氣血兩虛，目竅失養；加之年老精虧，氣血運行遲滯，導致玄府瘀塞，或因血分郁熱，損傷脈絡，熱邪閉阻經脈，血行瘀阻，玄府閉塞致使經脈失養而視物不清。臨床醫學認為本病的發生多與許多全身因素導致局部血供不足有關，在局部及全身因素的共同作用下，睫狀后動脈發生循環障礙是其發病的基礎[5]。常見病因有血管退行性改變、血管炎性閉塞以及血液成分黏度改變。可見，眼部氣血失調是發生本病的重要原因。

人體氣血的生理功能和病理變化有著密切的關系，氣為動力，血為基礎，“氣為血之帥”氣行則血行，“血為氣之母”氣滯則血瘀[6]。《醫林改錯》謂：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而致瘀。”[7]氣滯血瘀、氣虛血瘀是最為常見的氣血失調改變。眼作為重要的視覺器官，系五臟六腑之精氣上注于目而發揮正常的生理功能，必然與全身氣血關系密切。《壽世保元》闡述，“一生之中，惟目最為貴重，臟腑之精華萃焉，血脈之宗會系焉”[8]。目得氣血的濡養才能明視萬物，常駐美景。反之，當氣血失和則可造成眼底組織病理改變，影響視功能。因此，本病病機之根本在于氣血失和，脈絡瘀阻，目失濡養，治療上也以調和氣血法應用最廣。

2 針藥并用調和氣血法

缺血性視神經病變是由于視神經急性循環障礙所致，多發于老年人，高血壓、動脈硬化、心血管疾病為常見的病因，故其治療首先要活血化瘀，以消除循環障礙，再酌情調補，以促進視功能的恢復。本病患者多以全身氣血不足為本，眼部血脈瘀滯為標，中醫針藥并用，標本兼治，調和氣血方可使氣血沖和，目有所養而復明。鄭艷霞[9]認為在早期針刺治療可疏通眼區阻滯之經氣，活血通絡，暢導眼局部郁熱，祛瘀明目，配合藥物治療及時控制病情的發展，并可減少激素用量，明顯縮短療程，改善視功能。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”[10]本病病位在目系，目者，宗脈之所聚，手少陰、足厥陰、足三陽經的本經或支脈或別出之正經皆與目系相連，針刺既可疏通眼部經絡、調和全身氣血，又能助藥力直達病所[11]。臨床實踐發現，單純針刺或藥物治療本病療效并非理想，部分患者甚至難以奏效。隨著臨床經驗的積累及治療方法認識的不斷深入，我們發現針藥并用調和氣血法治療本病更具臨床優勢。韓彬[12]認為針藥兼施，二者結合應用不僅彌補了單純針灸或單純藥物治療的不足，而且集中了兩種方法的優勢，在臨床治療中顯示出特有的治療作用。龐午等[13]通過Meta分析證實針刺聯合中藥治療缺血性視神經病變可有效提高患者視力，改善視功能，療效均優于單純常規治療。因此，臨床上應加大對針藥結合調和氣血法治療本病的大樣本觀察研究，以期獲取更好的臨床療效。

3 重視頭顱部腧穴選取

合理取穴是有效針刺的先決條件。缺血性視神經病變急性發病，眼部氣血多瘀滯，早期應以針刺為主通利目竅，增加眼區血液供應，改善因急性缺血引起的視神經營養不良狀態，積極挽救視功能，以防止進一步損害。視神經疾患中醫屬目系病范疇，“目系”首見于《靈樞·大惑論》，云：“肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為系。上屬于腦，后出于項中。”[14]《靈樞·寒熱病篇》曰：“足太陽有通項入腦者，正屬目本，名曰眼系。”[14]從其絡屬位置看，其氣血運行與頭顱頂部、顱底部位置密切相關。針刺頭顱部穴位可有效改善眼部血液循環，對目系病的治療大有裨益。頭頂部百會為諸陽之會，配合四神聰可調和腦部氣血而鎮靜明目。顱底部風池、完骨、天柱、翳明穴均可增加椎基底動脈供血以清利頭目。且顱底部穴區的風池穴針刺可使針感傳至眼區或附近放散，有較好的治療作用。配合眶內穴睛明、承泣、球后發揮腧穴近治作用及全身辨證取穴，可通調眼部瘀滯氣血而活血明目。

4 氣血同治

缺血性視神經病變發病早期多兼實證，應以通為先，治用行氣活血化瘀、疏肝活血之法保護視功能。恢復期久病入絡，多兼虛癥，當以補為主，治用益氣活血、養血通絡等法促進視功能的恢復。針刺腧穴務求氣至而有效，重視頭顱部及眶內穴區的氣血調和。

4.1 行氣活血明目法

本病早期主要證型為瘀血阻絡、目系失養證。治宜因勢導之、通利目竅。針藥并用宣通眼部氣血，保護視功能。腧穴選取：主穴取球后、睛明、風池、天柱、百會、攢竹、太陽，全身辨證配穴合谷、太沖穴行氣活血，通利目竅。方藥給予血府逐瘀湯行氣、活血、化瘀，加用丹參，車前子，茺蔚子活血利水，同時亦可減輕視盤水腫。

4.2 益氣活血明目法

年邁體虛之人發病或處于疾病恢復期的患者久病氣虛，正氣不足，不能推動血液運行而發生血瘀之證。治宜益氣活血，通絡明目。針藥并用疏通眼部氣血，益氣活血而明目。腧穴選取：主穴選睛明、風池、翳明、攢竹、絲竹空、瞳子髎，全身配穴百會、合谷、光明、氣海穴益氣活血明目。方藥給予補陽還五湯加減補氣行血，通絡明目。組方重用黃芪補益脾肺之氣，氣行則血行，血行則瘀消；并給予當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血行滯，地龍通經活絡，另加用丹參、雞血藤增強地龍通經活絡的效果。全方補氣化瘀，活血通絡，使目有所養而視物精明。

4.3 益氣養血明目法

嚴重氣血虧虛患者，多伴隨有全身多因素疾病的影響，氣虛血虧癥狀明顯，從而誘發眼部病變。治療應補益全身氣血為主。針藥并用平調眼部氣血，益氣養血而明目。穴位選取：主穴取睛明、攢竹、四白、絲竹空、四神聰、風池穴，配合全身百會、合谷、足三里、三陰交、關元穴益氣養血明目。藥物給予八珍湯化裁，治宜益氣與養血并重，加用丹參、雞血藤、路路通調補氣血。

5 典型病例

患者張某，女，63歲。2017年2月20日就診。主因右眼視物遮擋伴模糊不適7 d就診。半年前曾在外院診斷為前部缺血性視神經病變，經住院規范治療后好轉出院，視力右眼4.5，左眼5.0（5分制對數視力），于7 d前出現明顯視物遮擋，遂來我院針灸科就診，查視力右眼4.7，左眼5.0，視野檢查象限性缺損較前擴大，以鼻側、上方視野缺損為甚，中心凹反光存在，余眼部檢查 （-）。既往有頸椎病病史5年，右側偏頭痛病史2年，X線檢查提示頸椎管狹窄，否認高血壓、高脂血癥、糖尿病等。患者體倦乏力，少氣懶言，舌質淡胖，舌下絡脈有瘀斑，苔薄白，脈細澀。西醫診斷：右眼前部缺血性視神經病變，中醫診斷：暴盲，氣虛血瘀證。給予針刺治療。取穴：睛明、風池、翳明、攢竹、瞳子髎、百會、合谷、光明、氣海穴。操作：局部皮膚常規消毒后，選用0.3 mm×40 mm無菌針灸針針刺治療，睛明穴快速進針后緩慢進針至酸脹得氣為度；風池穴用提插補法，使針感擴散至眼區；百會、氣海穴捻轉補法加強補益氣血之功。其余穴位得氣后留針30 min，每日1次。每周治療5 d，休息2 d，治療20次后查視力，右眼4.9，左眼5.0，患者自覺視物遮擋明顯好轉，但鼻側內上象限仍有遮擋。繼續同法治療20次后，視力右眼5.0，左眼5.1，視物遮擋基本消失，視野檢查缺損范圍明顯縮小（＞90%），平均光敏感度：-6.62 dB（圖1B）。效果滿意，好轉出院。

圖1 右眼前部缺血性視神經病變治療前后視野變化。1A.治療前視野；1B.治療后視野

按：本例患者發病日久，其氣必虛，經治療后視力雖有一定恢復，但視野缺損呈漸進性加重，視功能損害仍在繼續，結合病史辨證為氣虛血瘀證，積極給予針刺治療，腧穴選取以眶區及頭顱部為主，并給予必要的手法以加強眼部氣血的調和，氣充則血行、瘀化，經治療后患者視功能明顯好轉，療效滿意。本病的治療需要一個較長的過程，尤其是恢復期的氣血變化應引起足夠的重視，若因病程長、恢復慢而放棄視功能的恢復實屬遺憾，且復發率會明顯增加。而從氣血論治本病不失為一種具有臨床優勢的診療思路。

6 小結

缺血性視神經病變多因眼部氣血失和而致病，發病多伴隨有全身性多因素疾病，單一的治療方法并不能很好滿足臨床治療需要，以氣血理論為綱，采用中醫針藥并用調和氣血的方法，病癥結合，氣血同治，且在不同病癥階段應用個體化的治療方案，擴張血管促進眼部新陳代謝，增加缺血區氧和血液的供應，同時提高神經興奮性改善視功能，有一定的臨床意義。