成年人群中糖化血紅蛋白和非酒精性脂肪肝的關系

郭奕瑞，劉穎，楊艷，張莉

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無過量飲酒史［1］。NAFLD被認為是代謝綜合征在肝臟的表現，與肥胖、血脂異常、睡眠呼吸暫停及2型糖尿病（T2DM）等密切相關［2］。糖化血紅蛋白（HbA1c）可以反映2～3個月的血糖平均水平，2010年HbA1c被美國糖尿病協會（ADA）正式列入糖尿病診斷及識別糖尿病前期患者的指標之一［3］。研究發現通過監測HbA1c可以預測NAFLD的發生及發展，為NAFLD的診斷及預防提供更有效的方法［4-5］。然而，很少有大樣本研究探究兩者的關系，本研究旨在評估成年人群中HbA1c與NAFLD之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年在天津市第一中心醫院體檢科進行健康體檢的人群。納入標準：體檢資料完整，包括腹部超聲、體質量指數（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（AST）。排除標準：病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病等。本研究共納入健康人群11 943例，其中男5 651例，女6 292例。

1.2 方法

1.2.1 一般情況 采用歐姆龍電子血壓計測量SBP、DBP，身高、體質量由經過校正的身高體質量儀測量后計算BMI，BMI=體質量（kg）/身高（m）2。

1.2.2 生化指標 所有受檢者空腹8 h以上，清晨采集靜脈血，采用離子交換高效液相色譜法檢測HbA1c，采用全自動生化分析儀檢測TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、FPG等血液生化指標。

1.2.3 NAFLD診斷 根據腹部超聲診斷是否患有脂肪肝，所有腹部超聲診斷均由天津市第一中心醫院超聲科醫生完成。明確NAFLD的診斷需符合以下條件：無飲酒史或折合乙醇攝入量＜140 g/周（女性＜70 g/周）；肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋。具備以下3項腹部超聲表現中的兩項者為彌漫性脂肪肝［1］：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強（明亮肝），回聲強于腎臟。（2）肝內管道結構顯示不清。（3）肝臟遠場回聲逐漸衰減。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。計數資料以頻數或率表示，組間率的比較采用χ2檢驗。為了探討HbA1c與NAFLD發生的關系，將HbA1c水平按四分位數分為4組進行分析，Quartile1～4組（＜5.2%、5.2%～、5.5%～、5.8%～），為了進一步探討在HbA1c水平正常情況下HbA1c與NAFLD患病率的關系，在HbA1c＜6.0%的人群中，將HbA1c水平按照四分位數分為Q1～4組（＜5.2%、5.2%～、5.4%～、5.6%～6.0%），采用非條件logistic回歸分析發生NAFLD的影響因素，調整影響因素指標時，多因素logistic回歸分析采用逐步法，雙側檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 健康人群基本特征 NAFLD患病人數5 905例，患病率為49.44%。男性NAFLD患病率為59.62%，女性為40.31%。采用第六次全國人口普查人口性別年齡構成作為標準人口進行性別年齡患病率標化。標化總患病率為40.46%，男性標化患病率為50.72%，女性標化患病率為28.07%。在70歲以下人群中，男性NAFLD患病率高于女性（P＜0.001），NAFLD患病率隨著年齡的增高而逐漸增高（P＜0.001），見表1。

Tab.1 Age and gender distributions of the prevalence of NAFLD表1 NAFLD患病情況的年齡性別分布 例（%）

2.2 HbA1c與NAFLD患病率的關聯 將研究人群分為3組，分別為HbA1c＜6.0%組（9 858例），6.0%≤HbA1c＜6.5%組（1 093例）和HbA1c≥6.5%組（992例），結果顯示，HbA1c≥6.5%組NAFLD患病率為75.60%，高于 6.0%≤HbA1c＜6.5% 組（69.35%）和HbA1c＜6.0%組（44.60%），差異有統計學意義（χ2=537.275，P＜0.01）。Quartile1～4組NAFLD患病率依次 為 32.96%、41.29%、51.36% 和 68.45%，隨 著HbA1c水平的升高，NAFLD的患病率升高（χ2=820.755，P＜0.001）。4組間性別、年齡、BMI、SBP、DBP、ALT、AST、TG、TC、HDL-C、LDL-C和FPG水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。HbA1c＜6.0%的人群，Q1～Q4組NAFLD患病率依次為32.96%、39.00%、46.51%和56.80%，隨著HbA1c的升高，NAFLD 的患病率增加（χ2=597.348，P＜0.001）。

Tab.2 Comparison of baseline data between different HbA1c groups表2 不同HbA1c分組基線資料比較

2.3 NAFLD的影響因素 采用多因素逐步logistic回歸分析NAFLD的影響因素，將性別（男=0，女=1）、HbA1c（HbA1c＜5.2%=1，5.2%≤HbA1c＜5.5%=2，5.5%≤HbA1c＜5.8%=3，HbA1c≥5.8%=4）、年 齡 、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C等9個變量作為自變量，其中連續性變量按原數據形式參與分析，是否發生NAFLD作為因變量（是=1，否=0），納入非條件logistic回歸，采取逐步回歸分析，結果顯示，年齡、BMI、HbA1c、DBP、TG、TC升高是發生NAFLD的危險因素，HDL-C升高是發生NAFLD的保護因素。與Quartile1組相比，Quartile3組、Quartile4組發生NAFLD 的風險值OR（95%CI）分別為 1.41（1.22～1.631）和2.003（1.714～2.342），見表3。在HbA1c＜6.0%人群中，采用上述方法分析，結果顯示，與Q1組相比，Q3組、Q4組發生NAFLD的風險值OR（95%CI）分別為1.267（1.087～1.477）和1.557（1.339～1.811）。

Tab.3 Multiple factor stepwise logistic regression analysis affecting the occurrence of non-alcoholic fatty liver disease表3 影響NAFLD發生的多因素逐步logistic回歸分析

3 討論

NAFLD是一種病變主體在肝小葉，以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征。近年來，隨著我國居民生活方式的改變，經濟水平的提高，NAFLD的患病率呈越來越高的趨勢。本研究中NAFLD標化后患病率為40.46%，與其他研究相比較高［6］，提示本中心體檢人群的NAFLD問題應引起高度重視。本研究結果表明男性NAFLD標化后患病率高于女性，可能與男性吸煙、高脂肪、高熱量膳食有關，也可能與女性雌激素對脂類代謝的影響有關，與既往研究結論相符［7］。

NAFLD與T2DM有共同的危險因素，如肥胖、維生素D缺乏等［8-9］。T2DM患者中NAFLD的患病率達到70%～90%［10］，NAFLD與T2DM存在關聯［11］。多個前瞻性研究證實NAFLD可以預測T2DM和心血管疾病的發生［12-14］。于帥等［15］研究證實NAFLD是T2DM的一個獨立危險因素，獨立于BMI、血脂異常、吸煙、糖尿病家族史以及肝功能異常等其他因素。而HbA1c是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖持續且不可逆地進行非酶促糖基化反應的產物，HbA1c作為T2DM患者血糖管理和評價的指標是可靠的［16］。本研究結果顯示，高齡、BMI、HbA1c、DBP、TG、TC升高是發生NAFLD的危險因素。在HbA1c水平正常的人群中，隨著HbA1c的升高，NAFLD患病率升高，提示即使HbA1c無臨床意義的升高仍然有一定的意義。本研究在校正混雜因素后，HbA1c仍是發生NAFLD的危險因素。Han等［4］研究顯示65歲以上的中國老年人群HbA1c升高和NAFLD的發生獨立相關。張茜［5］等研究結果表明高HbA1c是發生NAFLD的獨立危險因素，與本研究結果一致。

目前，T2DM和NAFLD之間的因果關系尚不清楚，但研究表明T2DM和NAFLD產生關聯的機制包括胰島素抵抗、遺傳因素、肝臟炎癥和氧化應激等［15］。治療NAFLD的首要目標為減肥和改善胰島素抵抗，預防和治療代謝綜合征、T2DM及其相關并發癥，從而減輕疾病負擔、改善患者的生活質量并延長壽命；次要目標為減少肝臟脂肪沉積。本次調查研究發現，體檢人群中HbA1c升高是發生NAFLD的獨立危險因素，HbA1c應被列入健康體檢常規檢查項目，其不僅在NAFLD的早期檢出、早期防治中發揮重要作用，而且有利于糖尿病的早期診斷、治療效果觀察。